Hernia Inguinal
La Hernia Inguinal (HI) se puede definir como la protrusión o salida de contenido abdominal (intestino, ovario, trompa uterina, etc.) por el canal inguinal, que en niños, por lo general, se debe a persistencia del conducto peritoneo vaginal (CPV).
En términos generales existe un 0,8 a 4,4 por ciento de los niños que presenta HI, con mayor frecuencia los prematuros (16 -50 por ciento). En hombres es 6 veces más frecuente que en mujeres. La incidencia familiar es cercana al 11 por ciento y un 60 por ciento se presenta en el lado derecho, un 30 por ciento en el izquierdo y un 10 por ciento es bilateral.
En el feto, al tercer mes de gestación comienza la prolongación de la cavidad peritoneal por el futuro canal inguinal, llegando hasta las eminencias genitales (lo que será el escroto o labios mayores), formando el conducto peritoneo vaginal (CPV). En los niños, al 7º mes, comienza la segunda fase de descenso testicular en la que los testículos comienzan su paso por el canal inguinal, guiados por el gobernaculum. Este proceso se completa antes del parto, una vez que se incorpora el teste a la porción final del CPV. En ese momento comienza el cierre del conducto y el testículo del lado izquierdo desciende primero.
Durante el proceso de cierre del conducto pueden existir irregularidades que afecten la continuidad del conducto peritoneo vaginal dejando un CPV persistente (CPVP). Este podría no tener ninguna manifestación clínica (20 por ciento de autopsias de adulto) o, también, puede dejar una comunicación amplia con capacidad para que pasen vísceras (Hernia).
La clasificación de hernia inguinal se divide en: directas cuando se debe a una falla de la pared posterior del canal o, indirectas, si es por persistencia del conducto peritoneo vaginal (CPV). La mayoría de las veces, cuando se hace referencia a HI en los niños, se piensa en una indirecta ya que estas alcanzan casi el 100 por ciento de los casos.
La hernia se presenta con un aumento del volumen en el canal inguinal, que se hace más evidente en la medida que el niño se esfuerza. El tamaño es variable, pero puede llegar hasta el escroto en los hombres y hasta los labios en las mujeres. Esta patología puede estar presente desde recién nacidos o descubrirse más adelante, sin importar la edad. Al principio puede ser detectada por los padres, pero es de vital importancia la certificación del diagnóstico por parte del médico ya que de no tratarla a tiempo podría producir una Hernia Inguinal Atascada (HIA). Si evoluciona en el tiempo, aumenta el edema y comprime el retorno linfático, luego el venoso, y podría llegar a alterar el retorno arterial con lo que se produciría isquemia del intestino, es decir, falta de irrigación, generándose una Hernia Encarcelada (HIE) que, posteriormente, puede llegar a gangrena y perforación.
El riesgo de una HIA es de aproximadamente un 12 por ciento, sin diferencia de género ni por lado de presentación. Influye la edad del niño, ya que en menores de 1 año la probabilidad es cercana a un 75 por ciento. Curiosamente, el riesgo de HIA en prematuros no es tan alto, lo que se explicaría por estar en mayor vigilancia y por los cuidados de la UCI neonatal.
Lo esencial para el diagnóstico es el examen clínico del especialista quien muchas veces, al examinar al niño, apreciará la HI e intentará reducirla, pero, en otras ocasiones, puede que no sea visible por lo que habrá que tratar de aumentar la presión abdominal con la idea de reproducir la hernia. Para lograr este fin existen diversas maniobras como poner de pie al niño o apretar un poco el abdomen. Los niños mayores pueden inflar un globo; mientras que el llanto de los niños menores puede ser útil. En definitiva, generar maniobras de valsalva que aumenten la presión abdominal. En algunas ocasiones, cuando la historia clínica se vuelve dudosa se realiza una ecografía inguinal para pesquisar el CPVP, líquido o estructuras en su interior.
La hernia inguinal nunca se resolverá de forma espontánea, por lo que su tratamiento es siempre quirúrgico. Si no se ha atascado, la cirugía no es de emergencia, pero debe ser resuelta sin demora, especialmente en niños pequeños. Existen muchas más complicaciones en aquellos procedimientos de urgencia que en los electivos. De presentar atascamiento, debe ser reducida para su pronta resolución, pero si no se puede reducir, la intervención debe ser inmediata (dentro de las próximas horas).
Existe controversia sobre si es necesario explorar el lado contralateral al momento de la cirugía o no, ya a que no es inocua la exploración quirúrgica, como tampoco sería bueno dejar una potencial hernia que podría complicarse en el futuro. El protocolo actual indica realizar la exploración en aquellos niños que presenten riesgo anestésico, para evitar otra anestesia en el futuro, o riesgo operatorio por patologías asociadas. También en las niñas menores de 2 años que presenten HI izquierda, debido a que es más frecuente que luego presenten una al lado derecho. Esta exploración podría ser en forma tradicional o laparoscópica.
Las complicaciones asociadas a la cirugía incluyen, además de infección y sangrado de la herida operatoria, hidrocele residual que, por lo general, se resuelve espontáneamente; hematoma, desaparece con los días; puede existir recurrencia de la hernia, lo que ocurre en un 0,8 por ciento de las cirugías electivas y 20 por ciento en HIA; podría haber alteración del conducto deferente por ligadura o sección accidental, en un 1,6 por ciento de los casos; atrofia testicular por daño vascular que tiene una incidencia de 1 por ciento para las electivas, mientras que en las de urgencia se da en un 5 por ciento; obstrucción intestinal, requiere cirugía de emergencia.
La hernia inguinal es una patología común de la infancia. Su diagnóstico es relativamente sencillo y su tratamiento siempre quirúrgico, si es detectada a tiempo tiene una buena evolución sin mayores complicaciones en el post operatorio. Al ser una cirugía ambulatoria, ese mismo día el paciente se puede ir a su casa, pero debe estar en reposo relativo sin ir a clases los primeros 3-5 días, hasta su próximo control, y sin deporte por al menos 15 días. En niños, debido al posible riesgo al testículo el seguimiento dura más tiempo (2 meses) y en las niñas, si todo está bien, al mes podrían ser dadas de alta.