CUELLO
Es un procedimiento quirúrgico que consiste en realizar una abertura artificial en el cuello, sobre el esternón, para permitir la entrada y salida del aire de los pulmones sin pasar por la laringe y boca. Inicialmente fue diseñada para situaciones de emergencia, para salvar la vida cuando se producía una obstrucción repentina de la vía aérea por infecciones o inflamación o, incluso, por aspiración de fragmentos de comida. Actualmente, su uso más frecuente es para brindar acceso estable y cómodo a pacientes que necesitan soporte ventilatorio por tiempos mayores a 10 a 15 días. En algunos casos se realiza de forma transitoria, ya que es un procedimiento reversible; mientras que en otros, es una solución permanente.
Generalmente, se ocupa en casos en los que existe una descoordinación entra la laringe y la faringe producto de un daño neurológico, también, por enfermedades inflamatorias como el Guillén Barré o a causa de la estenosis traqueal post intubación. La traqueostomía se realiza por debajo de la zona afectada, devolviendo el flujo normal de aire.
Tal como se mencionó, la traqueostomía puede ser permanente o transitoria, dependiendo de la enfermedad de base y las necesidades del enfermo. Si bien es un procedimiento habitual, el cuidado del tubo es un requisito básico en cualquiera de las situaciones ya que precisamente es este la conexión del paciente a la vida. Si se tapa con secreciones o se sale, el riesgo vital es inminente. Una vez realizada la cirugía, el tubo o cánula se debe cambiar semanalmente, la primera vez lo hace el cirujano. Luego, enfermeras de la UCI la reemplazan cada 15 días y comienzan a entrenar a la familia del paciente en el procedimiento, quienes se hacen responsables de mantener el tubo en condiciones adecuadas. Con el tiempo, el cambio se debe realizar, cuando menos, una vez al mes.
Las técnicas disponibles son la quirúrgica y la endoscópica percutánea. La segunda se realiza a través de una nasofibroscopía , y pinchando la tráquea desde afuera se introduce una guía en la vía aérea central. Sin embargo, este procedimiento conlleva el riesgo de que la tráquea se desplace. Por su parte, la técnica quirúrgica tradicional consiste en abrir la piel y disecar plano por plano hasta llegar a la tráquea para ponerle puntos, evitando que esta se mueva antes de introducir la cánula. El hecho de que la tráquea esté fija reduce los riesgos de una baja saturación.
Al igual que toda cirugía, la traqueostomía puede tener complicaciones asociadas. Una de ellas es la infección y el sangrado de la herida. La infección hace que la piel se abra y exude algo de líquido, pero solo presenta una incidencia de entre el 10 y 15 por ciento. Además, existen otros tipos de riesgos los que se clasifican en inmediatos y tardíos.
Dentro de las complicaciones inmediatas se encuentran:
Decanulación accidental: consiste en la expulsión fortuita del tubo. Generalmente se produce por movimientos del paciente o por los cambios de camilla cuando se realizan sin el cuidado necesario. Esto puede provocar la muerte del enfermo si es que ocurre al principio de la evolución post cirugía (en las primeras 2 semanas).
Neumotórax: En los pacientes traqueostomizados puede consistir en la filtración de aire desde la tráquea que se acumula alrededor de los pulmones. Otra de las causas podría residir en que la presión del ventilador mecánico, al que se conecta el paciente, sea muy alta haciendo que uno de los pulmones se perfore y salga aire llenando el espacio entre estos y la pared torácica. Como resultado, los pulmones se oprimen de manera que no pueden expandirse normalmente.
Granulomas, fístula con la arteria innominada y laringomalacia son, por su parte, las complicaciones tardías de una traqueostomía.
Granulomas: es frecuente que al intervenir la unión de la mucosa con la piel (ostomías) se produzcan pequeños defectos de cicatrización llamados granulomas. Estos consisten en tejidos inflamatorios con forma de “lengua” que pican y sangran constantemente tanto de forma interna como externa. Si aparecen en el exterior se queman con sustancias químicas o, también, se pueden extirpar. La mayor complicación está dada por los granulomas internos no solo por el sangramiento, sino que porque cuando cicatrizan completamente pueden reducir el calibre de la tráquea disminuyendo el flujo de aire.
Fístula con la arteria innominada: Una fístula es una comunicación anormal entre dos conductos. En este caso, uno es la tráquea y el otro es una arteria que viene directamente de la aorta. Se produce por una mala posición de la cánula que inflama la pared de la arteria. El tubo va presionando hasta que logra penetrar a la arteria y esta se rompe. En ese momento, sale bruscamente a través del tubo traqueostomía una gran cantidad de sangre que viene desde la aorta. La tasa de incidencia es muy baja, pero es casi 100 por ciento mortal.
Laringomalacia: se produce inflamación de los cartílagos de la laringe debido a un mal apoyo de la cánula en ellos. Esto provoca que las paredes de la laringe se ablanden, ocasionando estridor (sonido al inspirar), sin embargo, el mayor problema de este reblandecimiento es que la laringe funciona en base a su rigidez, por lo que, al sacar el tubo de la traqueostomía es probable que colapse “como una carpa sin varillas”.
El pronóstico de los pacientes traqueostomizados está dado por la enfermedad de base y su desarrollo, ya que el procedimiento en sí no tiene mayores complicaciones. Si un niño tiene un debilitamiento neurológico, probablemente tenga secuelas más graves que un niño con un sistema neurológico y un aparato locomotor normal. Estos últimos pueden seguir una vida habitual que incluye ir al colegio y practicar deportes. La única diferencia radicará en que en vez de respirar por la nariz y la boca lo hará por el cuello. Incluso, muchos pacientes logran fonación y si bien el sonido es débil y de menor volumen se puede oír y entender perfectamente.
El pronóstico en caso de obstrucción aguda por infecciones o aspiración de cuerpo extraño es excelente si la traqueostomía se logra hacer en el momento adecuado, pero es muy malo si se hace tardíamente, ya que puede producir una baja de la presión de oxígeno en la sangre de las arterias (hipoxemia) y con eventual daño cerebral para el paciente.