abdomen
La apendicitis aguda es un cuadro doloroso abdominal que puede presentarse en cualquier momento de la vida. Primero, el dolor es difuso y luego, después de unas horas, se hace fijo en la parte baja del abdomen a la derecha. Las náuseas y vómitos son frecuentes, pero no constantes, y la fiebre no es parte de la enfermedad, pero en la medida que esta avanza aparece como parte de la peritonitis apendicular.
El diagnóstico se hace en el servicio de urgencia o en la consulta del médico en base al cuadro clínico descrito, además del examen físico, pero se confirma con una ecotomografía abdominal que, poco a poco, se ha instalado como una herramienta estándar en la confirmación pre operatoria de la apendicitis en pediatría.
Es una enfermedad que se trata con cirugía, la que consiste en remover el apéndice y cerrar su comunicación con el ciego. Esta puede ser hecha por vía tradicional o laparoscópica, convirtiéndose esta última en la vía de elección desde hace unos años, debido a las ventajas en cuanto a intensidad del dolor postoperatorio, menor cantidad de cicatrices, mejor recuperación de las heridas y una menor incidencia de obstrucciones intestinales a lo largo de la vida.
Al momento de la cirugía se pueden enfrentar dos escenarios clínicos diferentes: uno en el que el apéndice no esté perforado o, que por el contrario, esté perforado. Dependiendo de la presentación cambiará la frecuencia de las complicaciones, necesidad de antibióticos y duración de la hospitalización, tal como se ve en la siguiente tabla.
| Complicaciones infecciosas | Tratamiento antibiótico | Hospitalización | |
| Apéndice No perforado | 5-8% | 24 hrs | 24 a 36 hrs |
| Apéndice perforado | 25-30% | 5 a 7 días | 3 a 7 días |
La cirugía laparoscópica puede realizarse a través de un puerto único, también conocida como SILS. En esta, solo se usa la cicatriz umbilical como acceso para extraer el apéndice y luego se cierra, dejando una marca al fondo del ombligo, la que luego de un par de semanas no se distingue de la original, es decir, el paciente queda sin defectos en la piel. Lamentablemente, esto es factible en aproximadamente un 70% de los casos, dado que el 30% restante necesita otros accesos para hacer un buen aseo, o para liberar el apéndice de una posición inhabitual. En ese caso, él o la paciente, además del acceso umbilical, va a tener otros en la línea superior del pubis
Finalmente, el apéndice debe ser estudiado al microscopio, es decir, debe ir a biopsia para determinar la causa de la apendicitis. Dentro de ellas es frecuente que se encuentre una de las siguientes:
- obstrucción por fecalito (piedrita similar a un cuesco de aceituna, conformado por deposición seca y dura)
- obstrucción por hiperplasia de los folículos linfoideos, similar a como crecen las amígdalas en un cuadro de amigdalitis. Los folículos presentes en el espesor de la pared del apéndice se hinchan y se topan unos con otros cerrando el lumen o “túnel” del apéndice.
- Obstrucción por parásitos. El más frecuente de todos es el Enterobius Vermicular u oxiuro conocido popularmente como piduye. Él puede reproducirse dentro del apéndice, formando un ovillo que tapa el lumen, desencadenando la apendicitis. Antes era más frecuente, pero hoy es cada vez menos común debido a que se ha aumentado el cuidado en la higiene de las manos.
Las complicaciones pre operatorias de una apendicetomía incluyen el componente infeccioso del cuadro que puede comprometer intensamente al paciente producto de la deshidratación e, incluso, producto de sepsis al momento del diagnóstico. El retraso en la certificación aumenta la probabilidad de que se agrave la infección. Dentro de las complicaciones post operatorias se encuentran los abscesos residuales, la infección de la herida operatoria y la obstrucción intestinal.
El pronóstico de la apendicitis aguda es excelente en pediatría. Las tasas de complicaciones en apendicitis no perforadas alcanzan un 2 a 8% y un 20% para aquellos casos en los que se presenta el apéndice perforado. Una vez que se realiza la apendicetomía, el paciente enfrenta rápidamente una mejoría evidente, pudiendo reincorporarse a sus actividades básicas pocos días después y, a las deportivas, 2 o 3 semanas post cirugía.
La colelitiasis se refiere a la formación de cálculos en la vesícula biliar. Estos están compuestos de calcio, fosfatos, sales biliares o pigmentos. Su tamaño, forma y cantidad puede variar en cada paciente.
Chile tiene una de las poblaciones mundiales con mayor predisposición a esta enfermedad producto de las presencia de un componente genético que hace que la cantidad de sales biliares sea menor en comparación a la que tienen en otros países. Esta deficiencia conlleva a que el organismo tenga una disminución en la capacidad para disolver los pigmentos y el colesterol, favoreciendo la aparición de cálculos.
La vesícula es un órgano que se ubica por debajo del hígado. Su función es acumular la bilis para eliminarla, con fines digestivos, cuando llega comida. Este fluido es el encargado de emulsionar las grasas, es decir, convertirla en pequeñas gotas que pueden ser mejor procesadas por los jugos digestivos.
Habitualmente, la colelitiasis se presenta de forma asintomática, pero cuando el cálculo se impacta en el conducto cístico, que comunica la vesícula con la via biliar principal o colédoco, se produce colecistitis aguda, o sea, inflamación de la vesícula producto de que la piedra hace las veces de tapón y la bilis queda dentro del órgano impidiendo que circule y, provocando la inflamación e irritación de este.
Los síntomas de la colecistitis aguda incluyen dolor abdominal intenso que puede irradiar hacia la espalda, sobre todo, bajo el omóplato derecho. También se presenta con náuseas y vómitos constantes y el paciente intenta moverse lo menos posible para calmar el dolor. Generalmente, acude a la urgencia donde es tratado con antiinflamatorios y relajante muscular suministrados de forma intravenosa, pero que no remedian la enfermedad, sino que controlan el dolor. La solución definitiva consiste en extirpar la vesícula biliar a través de una colecistectomía.
La operación a la vesícula implica sacarla, ya que no es posible de reparar, pues cualquier irregularidad en el órgano, tal como una cicatriz, puede convertirse en el punto de partida para un cálculo biliar. Idealmente la cirugía se hace en condiciones basales, sin inflamación y con el diagnóstico hecho por ecografía. Sin embargo, en ciertas ocasiones se realiza el procedimiento en pacientes que presentan colecistitis aguda, lo que hace la cirugía algo más desafiante.
Una vez diagnosticada la colelitiasis es importante solucionarla quirúrgicamente, ya que la demora puede acarrear complicaciones. La más frecuente es que con la inflamación se adhieran asas de intestino, dificultando la cirugía. Otra de ellas, es la pasada de uno de los cálculos al colédoco, lo que produce riesgo de pancreatitis, enfermedad inflamatoria destructiva del páncreas muy grave. Esto puede ser problemático para la cirugía pues si hay vísceras adheridas es imposible realizarla de manera laparoscópica, pues hay que liberar la vesícula con los dedos.
Hoy, la colecistectomía se realiza a través de un procedimiento laparoscópico que tiene una duración aproximada de una hora y media. Generalmente, el paciente queda hospitalizado de un día para otro, en observación, para prevenir posibles complicaciones. Además, es común que sientan náuseas y presenten vómitos durante el primer día post operatorio. El segundo día, si toleran bien la dieta liviana pueden ser dados de alta, pero es importante que cuiden su alimentación por dos semanas más y eviten hacer deportes durante el mismo periodo.
Sobre las complicaciones asociadas a la cirugía, la presencia de sangre o hemoperitoneo, la salida de bilis o biliperitoneo, al igual que la obstrucción de la via biliar son las más frecuentes.
La tasa de éxito de la operación, sin embrago, es muy alta alcanzando sobre el 90 por ciento de los casos y los pacientes pueden retomar su vida normal una semana después de la cirugía.
La invaginación intestinal es una enfermedad poco común que habitualmente compromete a lactantes, aunque también se puede ver en pre-escolares y rara vez en escolares o adultos. La tasa de incidencia es cercana a 1 de cada 500 a 700 niños nacidos sanos. La mayoría de las veces los episodios aparecen entre los 6 meses y los 2 años, aunque lo más común es entre los 8 y 10 meses.
El cuadro clínico inicia cuando una porción del intestino se introduce en la siguiente avanzando y al mismo tiempo evertiéndose. Al ser este órgano un tubo elástico tiene la capacidad de contraer y dilatar sus anillos, siguiendo una secuencia que permite el avance del contenido. En esta propagación a veces se produce una descoordinación provocando que una porción “se coma” a otra. Si eso pasa en la unión del Íleon con el Ciego, es decir, en la zona que une el intestino delgado con el colon se producirá una invaginación íleo-cólica. Este mal es muy peligroso porque el movimiento continúa y la porción del íleon, que se mete dentro del colon, recibe menos sangre, tal como si tuviera un elástico apretado. El fenómeno provoca dolor intenso, del tipo cólico, por lo que los padres del niño habitualmente consultan. Luego de ser sometidos a una ecografía aparece la imagen característica de un intestino adentro del otro.
Otro tipo de invaginación es la íleo-ileal, en la que ambas porciones pertenecen al intestino delgado, que también produce cólicos, pero a diferencia de la anteriormente descrita ésta no requiere de intervención médica y en el 99.9% de los casos se solucionan por sí solas.
El cuadro de la invaginación ileo-cólica produce una obstrucción completa del intestino a nivel de la invaginación, lo que se caracteriza por:
- a) dolor abdominal, del tipo cólico. Viene con intervalos y se presenta de forma muy intensa, provocando llanto del menor y a veces acompañándose de palidez extrema, como la que ocurre después de vomitar.
- b) vómitos que inicialmente pueden ser alimentarios, pero que rápidamente se transforman en biliosos (de color verde).
- c) entre los períodos de cólico se puede palpar un abdomen blando, pero con una masa, que tiende a estar debajo de las costillas y no es fácil de palpar.
- d) hematoquezia (deposiciones con sangre) en “mermelada de frambuesas”: los lactantes presentan deposiciones con trazas de sangre y abundante mucosidad lo que da la apariencia de brillo, tal como mermelada de frambuesas.
La certificación del diagnóstico se hace en primera instancia a través de una radiografía simple de abdomen, pero hay un 25% de casos en los que a pesar de mostrar una imagen normal los pacientes sí presentan un episodio, por lo que el estudio se completa con una ecotomografía. En caso de que el tipo de invaginación corresponda a íleo-cecal, no se puede dejar progresar más allá de 24 horas porque se podría romper el colon, lo que provocaría la salida de contenido y una eventual peritonitis, agravando seriamente el cuadro.
El tratamiento en niños entre 6 meses y 2 años, que tienen un primer episodio con síntomas desde hace menos de 24 horas, consiste en el manejo médico del cuadro que busca la desinvaginación del paciente a través de una técnica neumática o hidrostática. Este procedimiento lo realiza un radiólogo con presencia de un cirujano infantil y consiste en inyectar aire o suero en forma de enema a través de una sonda, provocando que una columna empiece a empujar hacia atrás y haga que la porción vaya retrocediendo hasta liberarla del colon. Si lo logran, el niño se mejora, el dolor desaparece y en unas pocas horas puede volver a comer sin problemas. Hay que descartar que el episodio se vuelva a repetir, por lo que se hospitaliza al paciente durante 24 horas para mantenerlo en observación. En caso de no lograr reducir la invaginación se debe recurrir a una cirugía lo que sucede en el 20- 30 por ciento de los casos.
Los pacientes que no están el grupo etáreo frecuente (entre 6 meses y 2 años), o aquellos en los que después de tres intentos de reducción reaparece la invaginación, deben ser siempre tratados quirúrgicamente por tener mayor riesgo de contar con una causa específica de enfermedad como condicionante: adenopatías, malformaciones, pólipos e incluso algunos tipos de tumores. Por esto, pasados unos días de la intervención se deben realizar exámenes para estudiar la eventual causa orgánica que produjo la invaginación.
La cirugía se realiza de forma laparoscópica ejecutando una tracción muy suave con instrumental atraumático. Al operar hay una serie de escenarios posibles de encontrar y el cirujano decidirá tomando en cuenta los factores con los que se encuentra al abrir. Una de las posibilidades es desinvaginar y encontrarse con algunas porciones necróticas por lo que, probablemente, deba extraerlas y volver a unir el intestino. Además, la gran mayoría de las veces se aprovecha de sacar el apéndice. Otras veces, se intenta realizar el procedimiento con laparoscopía, pero no es posible de soltar, en ese caso, se abre la cirugía y se debe desinvaginar manualmente. A pesar de ser un procedimiento fácil y seguro puede presentar ciertas complicaciones tales como: perforación intestinal durante la reducción, peritonitis e infección de la herida operatoria.
El pronóstico de los niños tratados por invaginación intestinal es excelente siempre y cuando el diagnóstico se haga precozmente, de lo contrario, se vuelve muy grave con riesgo de muerte. Por lo tanto, ante cólico con remisión completa entre medio, vómito y diarrea con sangre y mucosidad que parece “mermelada de frambuesa” debe consultar inmediatamente.
La incontinencia fecal es un problema muy complejo de abordar. Consiste en la imposibilidad de retener las deposiciones hasta llegar al baño, con pérdida involuntaria de ellas. Esta condición produce mucho sufrimiento silencioso tanto para el paciente como para la familia ya que ocasiona a corto plazo marginación social; por esto, debe ser resuelta, preferentemente, antes de que el niño entre al colegio.
El control intestinal depende del trabajo conjunto de músculos y nervios del recto y ano como también del control cerebral voluntario, para mantener cerrado el esfínter y sujetar las heces hasta que el cerebro emita la señal de relajación y las deposiciones puedan ser evacuadas en un momento oportuno(control social del intestino). El dominio de este mecanismo se logra poco después de los dos años.
En pacientes sanos, al llenarse el recto, se estimula un arco reflejo que produce relajación del esfínter involuntario, pero que es “frenada” por una orden cerebral que lo aprieta voluntariamente sosteniendo el contenido hasta que la pared del recto se acomode al nuevo volumen y deje de enviar señal. Así el niño aguanta hasta poder ir al baño.
La estitiquez corresponde a la causa más frecuente de incontinencia en niños ya que los pacientes bloquean la señal de apertura en forma voluntaria, formando un bolo fecal duro y grueso, por lo que el recto y el sigmoides (último segmento del colon, previo al ano) comienzan a llenarse de un contenido cada vez más seco y grueso debido a la extracción de agua y sal. Una vez que la feca obstruye el paso, desde el colon, aparece un contenido más líquido que escurre entre la pared del sigmoides-recto, llegando al ano, el cual se encuentra semi-abierto, por lo que el esfínter tiende a gotear o ensuciar. Esta pérdida de deposición líquida involuntaria es lo que se conoce como ensuciamiento o soiling que es la base de la incontinencia; haciendo entonces de la estitiquez, la antesala del cuadro.
Las causas de incontinencia pueden agruparse en cuatro:
- aquellos que tienen malformaciones ano-rectales,
- pacientes idiopáticos,
- niños con enfermedades neurológicas que les impiden controlar esfínteres y,
- por último, constipados crónicos, con o sin causa conocida de su estitiquez.
El primer grupo de pacientes diagnosticados de incontinencia fecal tienen como explicación del cuadro una malformación de los músculos del periné, que los hace nacer con un complejo Recto-Ano mal conformado, incluso a veces sin perforación anal. Estos corresponden aproximadamente al 10 por ciento de los enfermos. Dentro de estas malformaciones las más comunes son ano imperforado con fístula rectoprostática, o con fístula recto-perineal. En su mayoría se solucionan quirúrgicamente devolviendo al niño su anatomía y en un 70% su función de evacuación se recupera en forma satisfactoria, sin ensuciamiento.
La segunda clase de pacientes corresponde a aquellos niños en los que el origen del cuadro es idiopático, es decir, no hay una causa fisiológica en el mal, no se identifica causa, pero los pacientes tienen inmadurez en el control del reflejo, o mala percecpción del contenido fecal. Se interpreta como una inmadurez, dado que muchos mejoran en el tiempo.
Existe un tercer grupo de enfermos que son aquellos que sufren algún tipo de daño neurológico y su incontinencia se debe a la incapacidad del manejo neurológico del esfínter, debido a problemas de sensación en el recto o de ejecución del músculo. Estos corresponden a problemas medulares o cerebrales, por lo que los niños no responden a ningún tipo de tratamiento, lo que los hace muy complejos de manejar con mecanismos simples. Habitualmente, la solución es quirúrgica y si el diagnóstico se realiza precozmente no se presentan secuelas, pero el estudio previo es muy importante para brindar el tratamiento adecuado.
El cuarto grupo, el más frecuente, está relacionado con conductas viciosas en sus hábitos para defecar. La incontinencia fecal está íntimamente relacionada con la estitiquez, al desaparecer ésta, también lo hace la incontinencia. La estitiquez se trata con dieta, aumentando la fibra y el agua; con laxantes y con acceso libre al baño evitando que el menor aguante los deseos de evacuar, ya que si eso sucede, probablemente, en la próxima oportunidad experimentará dolor a causa de un bolo fecal seco y de mayor diámetro. Es de vital importancia romper entonces el círculo vicioso. El rol de los padres es de suma importancia en esta etapa ya que son ellos los encargados de generar un nuevo hábito, lo que se hace interrumpiendo el juego o la actividad que estén realizando para acompañarlos al baño. Esta rutina se debe realizar, al menos, dos veces al día durante 10 minutos, media hora después de comer, supervisando que el menor efectivamente logre expulsar las heces. Con cambio de dieta, apoyados en laxantes y sumado al cambio de hábitos en el baño, en un periodo de dos a cuatro meses debieran desaparecer los accidentes.
Un cuadro aparte corresponde a los encopresis. Este grupo no se consideran incontinentes propiamente tal ya que corresponde a niños que han sido entrenados con éxito en el control de esfínteres, pero que comienzan a ensuciar nuevamente su ropa de forma voluntaria. Normalmente, esta conducta se asocia más a problemas sicológicos que a fisiológicos, por lo que su tratamiento más acertado va en la línea de la terapia sicológica ya que hay que buscar qué es lo que le está pasando a ese niño que lo lleva a actuar de esa manera. El manejo es puramente conductual y sicológico. Los niños clasificados como encopresis se comportan de una forma distinta, responden a otros tratamientos y debieran ser analizados aparte.
El tratamiento de la incontinencia fecal es multidisciplinario. Inicialmente la madre consulta al pediatra refiriendo la situación en la que se ve envuelta su hijo. El profesional, descartando causas sicológicas, derivará el paciente a un gastroenterólogo quién intentará remediar el cuadro a través de cambios en los hábitos alimenticios, apoyado en laxantes y con entrenamiento rutinario en los procesos de defecación. Si sus esfuerzos resultan insuficientes se debe recurrir a un cirujano infantil, esto ocurre, aproximadamente, en el 30 por ciento de los casos.
El cirujano infantil revisará, en primer lugar la normalidad anatómica descartando que tenga malformaciones asociadas. Los pacientes idiopáticos que no superan la estitiquez con cambio de hábitos deben someterse a cirugía. Este procedimiento se conoce como cirugía de Malone y consiste en comunicar el apéndice al ombligo de forma tal que a través de una sonda se pueda ingresar suero directamente al colon, produciendo un episodio diarreico una vez al día, logrando que el paciente permanezca limpio y seco durante 12 a 24 horas. Otra opción para aquellos pacientes idiopáticos, que no responden a tratamiento laxante y que como consecuencia de ello presentan un sigmoides excesivamente dilatado, es sacar esta porción y conectar el colon directo al recto, esto ocurre cuando el sigma tiene un tamaño desproporcionado superando incluso, al tamaño del estómago.
Cualquiera sea el método indicado para corregir la incontinencia fecal en los menores, nunca hay que perder de vista que el objetivo final de cualquier terapia es entregar las herramientas necesarias para que el paciente se pueda mantener limpio durante todo el día, sin sufrir las dolorosas consecuencias sociales que trae asociado este mal, permitiéndole desarrollarse como un niño normal y sin problemas de autoestima.
La hernia es la protrusión o salida de parte de un órgano de la estructura anatómica que normalmente la contiene. Dentro de la infancia la más frecuente es la umbilical por la que sale contenido abdominal, a través de un defecto de la pared en el lugar donde debiera estar la cicatriz del ombligo. Esta se produce porque el tallo umbilical, que es donde se implantaba el cordón en el abdomen del feto, es una zona más débil que el resto de la pared abdominal. A veces, ésta no termina de cerrar adecuadamente y aparece una hernia que se manifiesta en forma de ombligo inflado cada vez que el pequeño hace fuerza con el abdomen.
Muchos niños desarrollan hernia durante los primeros meses de vida debido a la fuerza que hacen fuera del vientre materno. Cada vez que el niño realiza fuerza al mover las piernas, gritar, tratar de girar e incorporarse o incluso levantar la cabeza, aumenta la presión intraabdominal, haciéndose evidente el abombamiento del ombligo producto de una malformación.
La hernia del lactante habitualmente se cierra de manera espontánea antes de los cuatro años, pero hay veces en que el tamaño del defecto es superior a 1.5 centímetros de diámetro, pudiendo introducir un dedo completo en el orificio lo que permite tocar los costados de la pared abdominal. En esos casos está comprobado que la hernia no va a cerrar jamás y hay que operar para evitar que salga contenido. De lo contrario, y si se trata de un caso común el tamaño aumentará en los primeros meses de vida para luego iniciar su disminución y cerca de los tres años desaparecer por completo.
El tratamiento consiste en esperar su desaparición y sólo si es que los niños refieren dolor vago en la periferia del ombligo después de comer o de hacer deporte, o si es que persistiera más allá de los seis años en las niñitas u ocho años en los niños, se debe plantear la cirugía como una necesidad para evitar complicaciones en el futuro; complicaciones que están relacionadas sobre todo a las niñitas, que en la adultez podrán embarazarse y la hernia se transformará en un problema porque va a crecer excesivamente debido a la presión que experimenta el abdomen.
La operación es muy simple, casi sin cicatriz y consiste en cerrar el defecto por debajo de la piel. Se hace en forma ambulatoria y el niño debe permanecer 2 a 3 días en semi- reposo, y cerca de dos semanas sin hacer deportes. Volviendo a su vida normal a los pocos días.
Para finalizar, es importante diferenciar si la hernia es umbilical o supra-umbilical (más alta que el ombligo) dado que estas últimas siempre deben ser operadas ya que se comportan diferente porque tienden a crecer y complicarse, sin cerrarse jamás. Este defecto de malformación no es notorio desde el nacimiento, sino que se trata de un pequeño orificio que va creciendo lentamente hasta que de pronto aparece como un “porotito” subcutáneo que duele y empieza a incomodar.
La Gastrostomía consiste en comunicar el estómago con la piel del abdomen en pacientes que tienen dificultad para tragar o lentitud para comer. Esto se debe a que tienen falta de continuidad en el tubo digestivo, es decir, tienen alguna falla que impide que pase la comida entre la boca y el estómago, entonces se recurre a una gastrostomía para poder alimentarlos directamente sin tener que pasar por la boca.
El procedimiento consiste en hacer una ventana en la pared abdominal que comunique el exterior con la cavidad gástrica. La incisión se realiza en la zona alta del abdomen, por el lado izquierdo del enfermo. El corte se estabiliza con un dispositivo especializado que puede ser una sonda o botón. Por la comodidad que significa para el paciente y el efecto cosmético, el botón es lo más usado hoy. Una vez instalado este mecanismo es fácil alimentar al niño ya que sólo basta con conectar una manguera al botón y, a través de ella, pasar comida casera molida mediante el uso de una jeringa. Con este sistema, darle la comida demora cinco minutos, en cambio, por la boca, si es que no quiere comer, no tiene apetito o le cuesta tragar, puede ser una tarea de todo el día.
Para ser candidato a una gastrostomía el paciente tiene que cumplir con dos requisitos:
- Tener una enfermedad demostrada que produzca dificultad para tragar, tal como estrechez del esófago, tumor en la garganta; una enfermedad neurológica que impida el movimiento normal del esófago como la acalasia, parálisis cerebral (probablemente la más frecuente) y malformaciones como la atresia esofágica.
- Tener un compromiso o una alteración en el crecimiento del niño.
Existen varias formas de hacer una gastrostomía, pero la más utilizada es la microscópica percutánea. Esta consiste en introducir un endoscopio por la boca hasta el estómago y, mirando desde adentro hacia afuera, iluminar. Desde afuera se ve la luz, y en ese lugar se pincha para pasar una guía flexible, que el endoscopio lo saca por la boca, desde ahí se engancha la sonda y se le hace salir hacia afuera. Es una maniobra que dura un par de minutos en manos hábiles, y que tiene un porcentaje de complicaciones extremadamente bajo.
El tiempo de permanencia de la gastrostomía en el paciente es variable y depende de la enfermedad y de la respuesta. Una vez que extraemos el mecanismo la herida cierra en cuestión de 24 horas, lo que es un beneficio, pero también un riesgo ya que si se sale accidentalmente, mientras el niño duerme, hay que acudir al hospital lo antes posible para volver a ponerla. Estos episodios no son frecuentes, pero es un riesgo del que los padres deben estar advertidos para saber cómo actuar. A veces ocurre que la sonda debe permanecer para siempre, sin embargo, los plazos nunca son menores a dos meses. Desde eso, hasta toda la vida. Si el tiempo que se calcula que va a durar la estrechez del esófago es menor a dos meses, se opta por la sonda nasogástrica. Por ejemplo, si someten al niño a una cirugía que conlleva hinchazón y le va a doler tragar, la alternativa es colocar una sonda para arreglar la situación puntual, pero si se calcula que va a estar dos meses alimentándose a través de ese mecanismo es mejor una gastrostomía. Al retirar el mecanismo, la herida sanará sola, pero en un grupo menor de pacientes el corte puede seguir filtrando durante uno o dos meses. Si vencido ese plazo no cicatriza la incisión conviene cerrarla de manera quirúrgica y no seguir esperando a que suceda de manera espontánea, pues ya se considera una fístula gastrocutánea.
El manejo habitual en la casa no duele y para el niño es absolutamente indiferente tener el botón o la sonda. Para alimentarlo se van pasando jeringas de 60 cc hasta completar 250 cc de la comida que quiera. Después, al terminar, hay que pasar un poco de agua para lavar el trayecto y que no queden grumos. Todo tiene que ser muy bien licuado para que las partículas que pueden obstruir la sonda no entren en el tubo, ya que podrían atascarse y tapar la sonda. Además, se debe procurar no sumergir al paciente, ni en la tina ni en la piscina, ya que a pesar de que las gastrostomías se suponen herméticas, siempre puede existir el riesgo de que no lo sean completamente. El niño, aparte de eso, puede hacer una vida normal que incluye deporte.
Una vez que se hace una gastrostomía vale la pena discutir la necesidad, o no, de una cirugía protectora del reflujo por el riesgo de que este aumente producto del procedimiento. La idea ha dominado durante mucho tiempo el consciente médico, sin embargo, y a pesar de aumentar los episodios de reflujo, medidos a través de la acidez esofágica, así como también mediante la actividad eléctrica del estómago y el cardias (esfínter que regula la entrada al estómago) se ha comprobado que la gastrostomía no produce un agravamiento del cuadro a un rango patológico, excepto en un grupo minoritario, menor al 10 por ciento. Esto confirma que es innecesario agregar una cirugía de este tipo cuando se realiza una gastrostomía.
La estenosis hipertrófica del píloro (EHP) es un cuadro adquirido en el que, por una causa desconocida, se produce hipertrofia del músculo que permite el paso desde el estómago al duodeno, produciendo una obstrucción. Se da en niños durante el primer mes de vida y hasta la fecha su tratamiento es quirúrgico. La incidencia de este cuadro aumenta en niños primogénitos, de sexo masculino y en aquellos con antecedentes familiares.
Los síntomas de la EHP se inician alrededor de la segunda semana de vida cuando el lactante comienza a vomitar abundantemente de forma cada vez más seguida, sin embrago, después del vómito no queda aletargado, sino muy por el contrario, hambriento. Este cuadro, a la tercera semana, pasa a ser clínicamente importante debido a que el niño se desnutre y deshidrata producto de que el alimento no puede descender del estómago al intestino porque el píloro está completamente contraído obstruyendo el paso, por lo que, para vaciarse, el estómago devuelve hacia arriba. La diferencia entre la estenosis hipertrófica del píloro y el reflujo es que, en el último, el líquido que sale desde el estómago, el niño lo regurgita (sale pasivamente), en cambio, en el cuadro de EHP el vómito sale en forma de proyectil, utilizando la fuerza abdominal.
Habitualmente la historia clínica se hace sospechosa cuando un niño, que no ha tenido fiebre, vomita mucho, pero se ve bien y queda con hambre. El aspecto del vómito es claro, mucoso con leche, pero nunca bilioso. En un 20% de los casos puede contener sangre fresca con coágulos. El cuadro se desarrolla a partir de las dos semanas y hasta el mes o mes y medio de vida, aunque en los prematuros este plazo se puede ampliar porque el inicio de la vida se adelanta, pudiendo aparecer la estenosis a las 6 u 8 semanas. La EHP no tiene una causa específica, pero se ha descrito como una inmadurez metabólica del píloro y, también, producto de un gen que impide a aparición de la enzima productora del óxido nítrico, responsable de la relajación de este músculo.
El niño no puede subir de peso por lo que sus padres consultan al pediatra, quién, en un inicio, probablemente, cambiará la fórmula de leche, pero el lactante no mejora y, por el contrario, empeora. Un retraso significativo en su diagnóstico puede llevar a una deshidratación severa y un infante aletargado producto de la desnutrición, además, su peso se estaciona y, a menudo, disminuye a niveles menores de los que tenía al nacer; la piel se arruga y desaparece el tejido adiposo subcutáneo. El estado general se deteriorará rápidamente.
El diagnóstico clínico se realiza mediante la palpación del píloro del lactante. Es necesario que el niño se encuentre relajado, para lo cual se puede administrar una pequeña cantidad de leche, agua con azúcar o, simplemente, un chupete. El objetivo es palpar una masa abdominal lisa, firme y móvil, correspondiente a la musculatura engrosada del píloro. Ésta se ha descrito como una “oliva” cuyo diámetro es de 1 a 1.5 cms. y tiene una longitud cercana a los 2 cms. También, la imagen puede ser vista a través de una ecografía abdominal, lo que certifica la presencia del cuadro.
Si bien en primera instancia el tratamiento consistirá en resolver la deshidratación del menor, su solución definitiva es quirúrgica y se denomina piloromiotomía. Antiguamente, esta se realizaba con cirugía tradicional con incisión en el abdomen, buscando devolver la permeabilidad al píloro a través de una divulsión, la cual permite a la mucosa reaparecer por debajo del músculo hipertrofiado. Actualmente, el procedimiento es laparoscópico y consiste en introducir una cámara a través del ombligo y, mediante dos puertos auxiliares de 3milímetros de diámetro, separar las fibras musculares hasta desobstruir el canal y permitir que la mucosa reaparezca con permeabilidad para restablecer el paso desde el estómago hacia el duodeno.
Independiente de cual sea la técnica quirúrgica utilizada, el paciente prueba tolerancia oral 4 horas luego de haber salido de pabellón, realimentándose, habitualmente, en un esquema progresivo con aumento entre 10 a 20 cc en cada toma hasta lograr alimentación completa por boca (full feed). En ese momento se puede ir a su casa lo cual se consigue entre 24 a 36 horas después de la cirugía. Cabe destacar que los vómitos no desaparecerán de forma abrupta y es completamente normal que el niño presente vómitos ocasionales hasta 48 horas después de la operación, teniendo en cuenta que mientras peor haya sido la deshidratación, más tiempo pueden persistir.
Las complicaciones de la piloromiotomía consisten en la perforación de la mucosa, por lo que es de suma importancia que el procedimiento sea realizado por un experto. Además, post cirugía puede aparecer recidiva, aunque es poco frecuente, y tiene una incidencia del 1% .Se considera que el cuadro ha reaparecido si pasadas 4 a 6 semanas desde la cirugía el niño vuelve a tener vómitos con las mismas características del diagnóstico original, en ese caso se debe volver a operar.
Generalmente, luego de la cirugía, los pacientes se mejoran. A los dos días vuelven a tener una dieta normal y recuperan el peso perdido cerca de los 10 días. En adelante, y gracias a un tratamiento eficaz, seguirán un desarrollo completamente acorde a su edad.