El síndrome escrotal agudo corresponde a uno de los pocos diagnósticos de urgencia en urología pediátrica. Requiere de detección precoz y manejo oportuno. Los diagnósticos diferenciales que se deben plantear en estos casos son básicamente tres: torsión testicular, torsión de hidátide y orquiepididimitis. Dependiendo de la edad del paciente, existe mayor probabilidad de un diagnóstico respecto del otro. En niños prepuberales hay mayor probabilidad que corresponda a una torsión de hidátide, sin embargo, en post puberales la probabilidad de que un síndrome escrotal agudo se trate de una torsión testicular es altísima (86 por ciento).
A) Torsión Testicular
Sin lugar a dudas, el más grave de los diagnósticos diferenciales de escroto agudo. Ocurre cuando el cordón espermático, del que se sostiene el testículo, se tuerce impidiendo la llegada de sangre hasta el teste afectado. Su ocurrencia puede terminar en la pérdida del testículo ya que puede morir de necrosis debido a la falta de irrigación sanguínea, por lo que su tratamiento oportuno, quirúrgico, se debe realizar antes de 6 horas. La presentación del cuadro tiene su peak es entre los 12 y 16 años, sin embargo, se observa durante toda la vida, incluso en etapa intrauterina. Existen diversas teorías acerca de su causa entre las que se encuentran: trauma del escroto, frío, actividad deportiva intensa o excitación sexual.
Existen dos tipos de torsión testicular:
Intravaginal, consiste en testículos en los que la capa que los recubre, llamada túnica vaginal, no está bien adherida a la cara posterior del teste lo que permite que el cordón espermático, que es más largo de lo habitual, tenga mayor movilidad por lo que el testículo puede girar sobre su eje, presentándose como una figura semejante a un badajo de campana. Este tipo es el más común en pacientes puberales y adultos.
Extravaginal, consiste la torsión del testículo incluida la túnica vaginal. Este tipo se ve más en recién nacidos debido a las torsiones intraabdominales que pudo haber sufrido durante el descenso testicular. Lamentablemente, en muchos de estos casos el testículo se ha perdido en la etapa gestacional debido a la prolongada ausencia de irrigación sanguínea. El tratamiento consiste en que una vez que ha nacido el niño se extrae el teste dañado y se fija el contralateral con una orquidopexia.
El caso clínico tipo corresponde a un joven post puberal quién, por lo general, mientras duerme comienza con vómitos y con dolor abrupto e intenso en región inguinoescrotal. Al examen físico destaca un ascenso y horizontalización del teste afectado; región testicular, enrojecida y extremadamente sensible; abolición del reflejo cremasteriano debido a la irritación provocada por el cuadro que deja el testículo fijo no permitiendo que estos suban y bajen en forma normal y, dependiendo de las horas de evolución, cambios en la piel escrotal adyacente. En algunos casos se describe incluso dolor para orinar (disuria), haciendo más complejo el diagnóstico diferencial con orquiepididimitis. Este cuadro clínico completo es difícil de encontrar en la práctica clínica. En niños más pequeños, puede no haber dolor testicular, sino dolor abdominal bajo y simular una apendicitis. Otros diagnósticos diferenciales pueden ser los de hernia inguinal, hidrocele o, incluso, tumor testicular. En aquellos casos donde existe duda se realiza una ecografía doppler testicular. Si esta muestra una disminución o ausencia del flujo sanguíneo hacia el testículo, confirma el diagnóstico.
El tratamiento consiste necesariamente en una exploración quirúrgica la que, idealmente, debe realizarse antes de las 4-6 horas de iniciado el dolor, tiempo después del cual la vitalidad testicular se reduce dramáticamente. La cirugía consiste en realizar una incisión escrotal y destorcer el cordón espermático (180°, 270° hasta 360°), luego se revisa la vitalidad testicular una vez que vuelve a llegar una correcta irrigación sanguínea. En los casos que el testículo no esté viable este debe ser resecado, por el contrario, si está viable debe ser fijado. Dado que esta patología corresponde a una variante anatómica, se asume que existe de manera bilateral, por lo que siempre debe fijarse el testículo contralateral.
A pesar de que es posible salvar un gran número de testículos con una intervención oportuna, el pronóstico habla de que existiría una disminución en la calidad de la esperma, que va del 50 por ciento hasta el 80 por ciento, dependiendo del estudio, siendo mayor cuando ésta ocurre en etapa de adolescente y adulto. Sin embargo, esta alteración en la función espermatogénica que afecta en forma y número a los espermios no necesariamente se traduce en infertilidad ni disminución de la paternidad (capacidad de tener hijos) ya que esta también dependerá de la fertilidad femenina.
B) Torsión de Hidátide
La hidátide de Morgagni corresponde a una variante anatómica en forma de pequeña apéndice que se presenta en el borde superior del testículo y que se presente en el 92 por ciento de los hombres
El diagnóstico es clínico, pero el dolor puede ser menos intenso y de instalación gradual en comparación con la torsión testicular, sin embargo, no siempre es fácil hacer el diagnóstico diferencial con la torsión del testículo. A medida que pasan las horas, la hidátide torcida en su propio eje va disminuyendo su vascularización y aparecería un punto azul sobre el testículo, en la posición de la hidátide, pero muy pocas veces es posible de encontrar.
En aquellos casos en los que no es posible diferenciar con certeza el diagnóstico con el de torsión testicular o cuando el dolor es muy intenso se realiza exploración quirúrgica y si, efectivamente, correspondía a una hidátide torcida esta se extrae. No es necesario extirpar la contralateral. En los casos en los que existe certeza absoluta que corresponde a torsión de hidátide y no torsión testicular y si el dolor lo permite, se podría optar por manejo médico con analgésicos orales y reposo. Esto se debe a que al no contar con la irrigación adecuada la hidátide se resecará y, finalmente, no será más que una calcificación que no afectará el funcionamiento testicular.
C) Orquiepididimitis
Corresponde a una infección del epidídimo y del testículo que, en niños, la mayoría de las veces es viral, en pre púberes bacterias de la flora intestinal y en adultos la clamidia y gonorrea. En aquellos pacientes con antecedente de uropatía obstructiva baja la causante serían las bacterias de eschericia. coli y pseudomona. En aquellos casos de infecciones recurrentes, hay que descartar malformación genitourinaria subyacente (vejiga neurogénica, uréter ectópico, reflujo vesicoureteral, etc.).
El diagnóstico es clínico y está definido por dolor testicular durante varios días acompañado por síntomas urinarios como dolor para orinar (disuria), orina turbia, fiebre y compromiso del estado general. Al examen físico presentan eritema y dolor escrotal, testículo duro y dolor a la palpación de la cabeza del epidídimo. Para certificar el diagnóstico se requiere de examen de orina con urocultivo y en caso de realizarse ecografía doppler se observa un aumento de la vascularización
En casos de duda diagnóstica con torsión testicular y cuando no se cuenta con métodos para certificar el diagnóstico se recomienda exploración quirúrgica también en casos de abscesos escrotales o testiculares. El manejo médico incluye analgésicos y antibióticos si se sospecha infección bacteriana (ciprofloxacino, cefadroxilo).
La orquiepidimitis tiene un buen pronóstico en niños sanos con un solo episodio, mientras que después de varios episodios de infección podría haber atrofia testicular.
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