Se entiende por testículo no descendido (TND) aquél que no se encuentra normalmente en el escroto. Es la malformación genital más frecuente en niños, con una incidencia del 2-4 por ciento de los recién nacidos, tendencia que disminuye al 1 por ciento durante el primer año de vida. La frecuencia de TDN aumenta en los prematuros a un 30 por ciento considerándose que a menor edad y peso gestacional, mayor probabilidad de criptorquidia. Se sabe que sobre los 6 meses de edad existen alteraciones del funcionamiento testicular condicionadas por el ambiente inadecuado en el que estos se establecen, por lo que su diagnóstico y eventual tratamiento debe ser oportuno.

Las causas por las que un testículo no desciende son multifactoriales y difíciles de precisar. Se han descrito tanto factores endocrinos como causas mecánicas. Los primeros están relacionados con la producción de hormonas; mientras que las causas mecánicas implican que no hubo una adecuada presión en el retorno de la base intestinal durante la gestación, lo que habría impedido que llegaran al escroto. Otra teoría es que exista alguna deficiencia en el gobernáculo y éste no sea capaz de guiar los testículos hacia el escroto.

El cuadro de TND es más común al lado derecho, presentándose en un 50 a 60 por ciento del total de casos; el del lado izquierdo se ve en un 25 por ciento y la presentación bilateral tiene una incidencia 10 a 25 por ciento. Factores de herencia familiar se han visto entre un 10 a 15 por ciento de los pacientes.

El diagnóstico es clínico. Primero, se observan las bolsas escrotales. Si existe una menos desarrollada que la otra, podría tener relación con testículo no descendido. Si, por el contrario, están ambas desarrolladas, pero la detección de uno de los testículos se dificulta, lo más probable es que se trate de un teste retráctil. Para diferenciar un diagnóstico del otro el examinador, con las manos tibias, avanza “estrujando” el canal inguinal hasta sentir el teste. Una vez localizado lo toma con la otra mano intentando llegar lo más abajo posible, entonces, lo deja suavemente y observa. Si el testículo se queda en la bolsa unos instantes y luego vuelve a subir, confirma el diagnóstico de teste retráctil. Por el contrario, si sube inmediatamente después de liberarlo, el diagnóstico es de TND. No hay que olvidar que también se debe palpar la consistencia y tamaño del teste, en comparación con la edad y con su testículo contralateral. En caso de no palparlo en el canal inguinal hay que buscarlo en lugares ectópicos o intraabdominales.

El testículo retráctil oscila entre el escroto y el canal inguinal. También es llamado testículo en ascensor. Lo importante es que en su gran mayoría éstos logran descender a la bolsa escrotal, aunque sea con maniobras clínicas, por lo que se espera que con el crecimiento del niño se mantengan finalmente en el escroto. Se sabe que en la pubertad un tercio de los testes retráctiles se harán TND, otro tercio seguirá en esta condición y el tercio restante descenderá en forma normal. Es por esto que los pacientes deben ser seguidos a largo plazo.

La importancia del diagnóstico oportuno de los testículos no descendidos, reside en que éstos desde muy temprano experimentan cambios estructurales condicionados por el ambiente inadecuado en que se establecen. Se puede esperar que bajen a su ubicación normal hasta uno de los peak hormonales del niño que suele ocurrir a los 4 meses de vida. A los 6 meses ya se comienzan a ver los primeros cambios en los que se presenta un deterioro en las células germinales que podría traer como consecuencia, a largo plazo, espermatogonias incapaces de completar su proceso habitual de maduración si la intervención no se realiza antes de los 12 -18 meses. Lo anterior, además, generaría un incremento del riesgo de cáncer testicular, siendo 3 a 10 veces más frecuente en hombres con antecedente de criptorquídea.

Existen dos clasificaciones para los testículos no descendidos. Dependiendo de lo que se observe en la evaluación, estos se pueden corresponder a:

Testículos palpables, representan el 80 por ciento de los casos y se clasifican, por una parte, en intracaniculares, que se encuentran en el conducto inguinal y que eventualmente podrían descender por sí solos (testículos retráctiles), o bien, quedarse arriba y convertirse en criptorquídicos o, por otra parte, extracaniculares o ectópicos, correspondientes a aquellos que son palpables, pero están fuera del canal inguinal y del “camino“ de descenso habitual del testículo . Estos pueden ubicarse cerca del abdomen, en el muslo, sobre el pene y en diversos lugares, pero no en el conducto.

Testículos no palpables, tienen una incidencia del 20 por ciento en el total de pacientes que presentan TND y existen dos posibles escenarios: En el primero, el teste se encuentra en buena condición dentro del abdomen, lo que corresponde al 95 por ciento de los casos. En el segundo, no existe testículo por ausencia (agenésicos) o porque se han atrofiado y solo quedan vestigios de su existencia.

El tratamiento del TND es quirúrgico salvo si se confirma el diagnóstico de testículo retráctil en el que sólo se realiza un acompañamiento con examen físico y ecografía, esperando que el teste descienda por sí mismo. De lo contrario, se realiza una orquidopexia, que es como se denomina la cirugía. La edad recomendada para la cirugía es sobre 6 meses y, ojalá, no más allá de los 18 meses.

En TND palpables, la cirugía consiste en una incisión inguinal alta, para ubicar el teste, disecarlo de todos los elementos vecinos y “soltar” completamente el teste y el cordón para que llegue de manera fácil y cómoda a la cavidad escrotal. Posteriormente, debe fijarse el teste en el escroto. Esta cirugía en los tiempos actuales se realiza en forma ambulatoria y por tratarse de niños muy pequeños debe ser realizada por un especialista.

En testículos no palpables los pasos a seguir se resumen en el siguiente cuadro esquema. (Fig.1)

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Realizar una exploración laparoscópica sirve tanto de forma diagnóstica como terapéutica.Si los testículos están ubicados intraabdominalmente pueden aparecer vasos ciegos lo que implica que no existen, dando fin a la cirugía. O bien, puede que se vea el teste en el abdomen y, en ese caso, habrá que decidir si la cirugía se realizará en uno o dos tiempos, completando el proceso en una instancia o preparando la zona para, luego de unos meses, realizar la orquidopexia.

A aquellos pacientes a los que se ha diagnosticado de ausencia testicular se les puede ofrecer, a una edad adecuada (10 o 12 años) la posibilidad de implantar una prótesis testicular. Se usa en aquellos niños que han perdido un testículo y que pueden presentar problemas sicológicos y/o sociales. Esta prótesis debe ser solicitada por el propio paciente.

Las complicaciones pre operatorias relacionadas a esta malformación se deben a que el testículo en posición alta no tiene un desarrollo normal lo que afecta su espermatogénesis llevando a diversos grados de infertilidad, lo que no significa necesariamente que el paciente tendrá problemas de paternidad ya que sólo se necesita de un espermio para fecundar un óvulo. También es conocido el riesgo de desarrollar cáncer testicular. En la población adulta normal las probabilidades se calcula en 0,0021 por ciento; mientras que en personas que han tenido TND el riesgo es de 0,028 por ciento, es decir, tienen cerca de 10 veces más posibilidades de desarrollarlo. Por último, se han descrito complicaciones sicológicas relacionadas con la ansiedad que podrían presentar los padres debido a la futura fertilidad de su hijo.

Por otra parte, las complicaciones post operatorias alcanzan un bajo porcentaje. La más común es la infección de la piel, que bien tratada con antibióticos, no debería dar problemas. También se pueden apreciar hematomas que ceden con el tiempo. Existe un porcentaje que puede presentar atrofia testicular por daño de los vasos testiculares, pero es muy poco frecuente. Se estima que el grado de recurrencia es menos del 2 por ciento.

Luego de la intervención quirúrgica, el paciente deberá acudir a control médico dentro de la primera semana post operación para vigilar el estado de la cicatrización y que el testículo haya quedado bien ubicado. Luego, cerca de la tercera o cuarta semana, se realiza otro control en el que, si todo está bien, recibe el alta para retomar la vida normal. El niño debe controlarse otra vez a los dos y seis meses después de la cirugía, a fin de corroborar que la cicatrización del cordón sea la adecuada. En caso de que sea correcta estaría de alta, pero si la cicatrización aún se mantiene activa, los controles se harán algo más frecuentes y durante más tiempo porque el testículo podría volver a subir, y en ese caso, eventualmente, podría requerir de una nueva cirugía apoyada con terapia hormonal.

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

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