Reflujo Vésico-ureteral
Se define Reflujo Vésico – Ureteral (RVU) como la devolución de orina, a través del uréter, desde la vejiga hacia el tracto urinario superior, pudiendo llegar incluso hasta el riñón. Esto se debe a un defecto en la unión vésico ureteral. Su incidencia se calcula entre 0.4 – 1.8 por ciento de la población pediátrica que no ha presentado Infección del Tracto Urinario (ITU), y cerca de un 10 – 40 por ciento en pacientes que sí lo han hecho. Durante el periodo de recién nacido (RN), se ve más en hombres que en mujeres, situación que se invierte cerca del año de vida. El RVU se encuentra con mayor predominancia en la población blanca. Además, se ha comprobado que un 30 – 35 por ciento de los hermanos (as) de pacientes que han sido diagnosticados con este tipo de reflujo lo presentan de forma asintomática.
Para que exista RVU se sabe que la relación de 1:4 entre el diámetro del uréter y el largo del mismo debe estar alterada, pero su real causa aún es incierta. Se cree que el reflujo podría ocasionar daño como infección urinaria (ITU) o nefropatía crónica. Lo que no está claro es si el riñón fallaría a causa del reflujo, o bien, debido a una malformación intrauterina del órgano, este refluye.
El reflujo vésico- ureteral no presenta sintomatología por sí mismo sino que, lamentablemente, se detecta por estar asociado a otras patologías como las infecciones del tracto urinario (en un 40 por ciento de los casos) o por sus complicaciones. También, un 40% de los diagnósticos antenatales de hidronefrosis están asociados a RVU. Toda vez que un niño presenta un primer episodio de ITU se realiza un estudio exhaustivo para descartar o confirmar la presencia de este defecto. La investigación básica consiste en una ecografía renal-vesical, un DMSA que mide función de los riñones y la posibilidad de que haya quedado alguna cicatriz renal producto de la infección y, finalmente, si algunas de estas están alteradas, de una uretrocistografía (UCG) para analizar la anatomía y funcionamiento de la vejiga a través de la utilización de un medio de contraste. Otro estudio de medicina nuclear es la técnica de isotopía indirecta que permite evidenciar RVU con menor exposición a radiación que la UCG, pero con menos resolución anatómica por lo que se utiliza para controles.
La clasificación y grados del reflujo vésico-ureteral van a depender de hasta qué nivel está refluyendo la orina., tal como explica la fig. 1
En el grado uno se aprecia una subida que sólo llega al uréter y este no presenta dilatación.
El grado dos, presenta devolución de orina hasta la pelvis renal, pero sin dilatarla.
En el grado tres existe dilatación de la pelvis renal.
El grado cuatro presenta los cálices del riñón dilatados.
El grado cinco presenta riñones extremadamente dilatados.
Se sabe que el RVU puede resolverse en forma espontánea, dependiendo del grado y de la edad del paciente. Mientras menor sea el grado (I-III) presentan tasas de resolución, al primer año de vida, cercanas al 80-85 por ciento; mientras que reflujos de alto grado (IV-V) pueden lograr tasas de 50-60 por ciento a los 3-4 años de edad. Ante estas estadísticas el primer tratamiento que se da es sólo de compañía y prevención. Al existir reflujo será inevitable que la orina suba, pero lo importante es que no esté contaminada. A fin de impedir que se produzca una infección se receta el uso de antibióticos a permanencia. Además, se repiten las ecografías para tener registro del estado del riñón, y pasado un tiempo, también una nueva uretrocistografía, o bien, una cistografía isotópica directa de control porque tiene menos radiación.
Cuando el paciente de RVU es un niño hombre menor de 1 año, se recomienda realizar una circuncisión. Esto se debe a que dentro del prepucio se encuentran bacterias en forma normal y, la estrechez que produce la fimosis, generaría cierto grado de resistencia, entonces, la presión que ejerce, facilitaría la infección producto del actuar de estas bacterias. A veces, los padres de los menores estiman conveniente aprovechar la misma cirugía de circuncisión para solucionar el reflujo, evitando el tratamiento profiláctico que exige perseverancia y rigurosidad, pero dicho sea de paso, esa decisión solamente corresponde a los papás, luego de convesar todas las opciones con su urólogo infantil.
Si el RVU no se soluciona en el tiempo, el tratamiento entonces es quirúrgico. Este consiste en reconstruir la relación entre el diámetro y el largo del uréter (1:4). Las indicaciones para intervenir quirúrgicamente a un niño con RVU son:
- RVU que no se resuelve espontáneamente en el tiempo, o que por estadística será poco probable que lo haga (Grado V).
- RVU que a pesar de estar con tratamiento antibiótico profiláctico presenta complicaciones como ITU.
- RVU que se acompaña de patología anatómica asociada (divertículos, ureteroceles, obstrucción unión vésico ureteral, megaureter).
- RVU que se acompaña de deterioro de la función renal.
- Entorno familiar que haga poco probable que siga tratamiento antibiótico profiláctico.
- Paciente mayor de un año donde no se desea continuar con profilaxis antibiótica, por lo que se decide tratamiento quirúrgico.
En cuanto a la corrección quirúrgica de la relación diámetro ureteral podría realizarse de dos maneras. La primera es a través de tratamiento quirúrgico tradicional que consiste en realizar una incisión por sobre el pubis y construir más túnel. Con la utilización de este método el paciente queda algunos días interno en el hospital ya que necesita una sonda. El procedimiento también se puede realizar en forma mínimamente invasiva ya sea por laparoscopía o robótica y tiene un éxito de 99%. La segunda opción, es recomponer la relación disminuyendo el diámetro del uréter. Con el niño dormido, se introduce un cistoscopio a través de la uretra. Este instrumental posee una cámara y una aguja. Al llegar al uréter se inyecta una sustancia que levanta un montículo del tamaño apropiado para solucionar la proporción. La cirugía se realiza de forma ambulatoria y el paciente puede retomar su vida normal al día siguiente de la intervención. El éxito del método es del 85-90%.
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico, ya sea abierto o endoscópico son esencialmente la recidiva del RVU y la posible obstrucción del uréter distal que, por lo general, es pasajera, sin embargo, el tratamiento quirúrgico presenta, además, complicaciones inherentes a cualquier cirugía, como infección, sangramientos y complicaciones de la herida operatoria.
Una vez realizada la intervención el paciente continúa con tratamiento antibiótico por algunos días más, y pasado el procedimiento no debiera presentar nuevas infecciones del tracto urinario. A veces, y especialmente en las niñitas, reaparecen las ITU, pero ya no por una alteración de la unión vésico- ureteral sino por malos hábitos miccionales relacionados a la cultura de retener la orina por un tiempo extremadamente largo. De todas maneras, los controles post operatorios continúan hasta dos años después de la cirugía ya que se ha comprobado que en un 3 por ciento de los casos los pacientes pueden desarrollar algún tipo de obstrucción en la unión, y se debe evitar que eso pase.