Pedro José Lopez
El síndrome escrotal agudo corresponde a uno de los pocos diagnósticos de urgencia en urología pediátrica. Requiere de detección precoz y manejo oportuno. Los diagnósticos diferenciales que se deben plantear en estos casos son básicamente tres: torsión testicular, torsión de hidátide y orquiepididimitis. Dependiendo de la edad del paciente, existe mayor probabilidad de un diagnóstico respecto del otro. En niños prepuberales hay mayor probabilidad que corresponda a una torsión de hidátide, sin embargo, en post puberales la probabilidad de que un síndrome escrotal agudo se trate de una torsión testicular es altísima (86 por ciento).
A) Torsión Testicular
Sin lugar a dudas, el más grave de los diagnósticos diferenciales de escroto agudo. Ocurre cuando el cordón espermático, del que se sostiene el testículo, se tuerce impidiendo la llegada de sangre hasta el teste afectado. Su ocurrencia puede terminar en la pérdida del testículo ya que puede morir de necrosis debido a la falta de irrigación sanguínea, por lo que su tratamiento oportuno, quirúrgico, se debe realizar antes de 6 horas. La presentación del cuadro tiene su peak es entre los 12 y 16 años, sin embargo, se observa durante toda la vida, incluso en etapa intrauterina. Existen diversas teorías acerca de su causa entre las que se encuentran: trauma del escroto, frío, actividad deportiva intensa o excitación sexual.
Existen dos tipos de torsión testicular:
Intravaginal, consiste en testículos en los que la capa que los recubre, llamada túnica vaginal, no está bien adherida a la cara posterior del teste lo que permite que el cordón espermático, que es más largo de lo habitual, tenga mayor movilidad por lo que el testículo puede girar sobre su eje, presentándose como una figura semejante a un badajo de campana. Este tipo es el más común en pacientes puberales y adultos.
Extravaginal, consiste la torsión del testículo incluida la túnica vaginal. Este tipo se ve más en recién nacidos debido a las torsiones intraabdominales que pudo haber sufrido durante el descenso testicular. Lamentablemente, en muchos de estos casos el testículo se ha perdido en la etapa gestacional debido a la prolongada ausencia de irrigación sanguínea. El tratamiento consiste en que una vez que ha nacido el niño se extrae el teste dañado y se fija el contralateral con una orquidopexia.
El caso clínico tipo corresponde a un joven post puberal quién, por lo general, mientras duerme comienza con vómitos y con dolor abrupto e intenso en región inguinoescrotal. Al examen físico destaca un ascenso y horizontalización del teste afectado; región testicular, enrojecida y extremadamente sensible; abolición del reflejo cremasteriano debido a la irritación provocada por el cuadro que deja el testículo fijo no permitiendo que estos suban y bajen en forma normal y, dependiendo de las horas de evolución, cambios en la piel escrotal adyacente. En algunos casos se describe incluso dolor para orinar (disuria), haciendo más complejo el diagnóstico diferencial con orquiepididimitis. Este cuadro clínico completo es difícil de encontrar en la práctica clínica. En niños más pequeños, puede no haber dolor testicular, sino dolor abdominal bajo y simular una apendicitis. Otros diagnósticos diferenciales pueden ser los de hernia inguinal, hidrocele o, incluso, tumor testicular. En aquellos casos donde existe duda se realiza una ecografía doppler testicular. Si esta muestra una disminución o ausencia del flujo sanguíneo hacia el testículo, confirma el diagnóstico.
El tratamiento consiste necesariamente en una exploración quirúrgica la que, idealmente, debe realizarse antes de las 4-6 horas de iniciado el dolor, tiempo después del cual la vitalidad testicular se reduce dramáticamente. La cirugía consiste en realizar una incisión escrotal y destorcer el cordón espermático (180°, 270° hasta 360°), luego se revisa la vitalidad testicular una vez que vuelve a llegar una correcta irrigación sanguínea. En los casos que el testículo no esté viable este debe ser resecado, por el contrario, si está viable debe ser fijado. Dado que esta patología corresponde a una variante anatómica, se asume que existe de manera bilateral, por lo que siempre debe fijarse el testículo contralateral.
A pesar de que es posible salvar un gran número de testículos con una intervención oportuna, el pronóstico habla de que existiría una disminución en la calidad de la esperma, que va del 50 por ciento hasta el 80 por ciento, dependiendo del estudio, siendo mayor cuando ésta ocurre en etapa de adolescente y adulto. Sin embargo, esta alteración en la función espermatogénica que afecta en forma y número a los espermios no necesariamente se traduce en infertilidad ni disminución de la paternidad (capacidad de tener hijos) ya que esta también dependerá de la fertilidad femenina.
B) Torsión de Hidátide
La hidátide de Morgagni corresponde a una variante anatómica en forma de pequeña apéndice que se presenta en el borde superior del testículo y que se presente en el 92 por ciento de los hombres
El diagnóstico es clínico, pero el dolor puede ser menos intenso y de instalación gradual en comparación con la torsión testicular, sin embargo, no siempre es fácil hacer el diagnóstico diferencial con la torsión del testículo. A medida que pasan las horas, la hidátide torcida en su propio eje va disminuyendo su vascularización y aparecería un punto azul sobre el testículo, en la posición de la hidátide, pero muy pocas veces es posible de encontrar.
En aquellos casos en los que no es posible diferenciar con certeza el diagnóstico con el de torsión testicular o cuando el dolor es muy intenso se realiza exploración quirúrgica y si, efectivamente, correspondía a una hidátide torcida esta se extrae. No es necesario extirpar la contralateral. En los casos en los que existe certeza absoluta que corresponde a torsión de hidátide y no torsión testicular y si el dolor lo permite, se podría optar por manejo médico con analgésicos orales y reposo. Esto se debe a que al no contar con la irrigación adecuada la hidátide se resecará y, finalmente, no será más que una calcificación que no afectará el funcionamiento testicular.
C) Orquiepididimitis
Corresponde a una infección del epidídimo y del testículo que, en niños, la mayoría de las veces es viral, en pre púberes bacterias de la flora intestinal y en adultos la clamidia y gonorrea. En aquellos pacientes con antecedente de uropatía obstructiva baja la causante serían las bacterias de eschericia. coli y pseudomona. En aquellos casos de infecciones recurrentes, hay que descartar malformación genitourinaria subyacente (vejiga neurogénica, uréter ectópico, reflujo vesicoureteral, etc.).
El diagnóstico es clínico y está definido por dolor testicular durante varios días acompañado por síntomas urinarios como dolor para orinar (disuria), orina turbia, fiebre y compromiso del estado general. Al examen físico presentan eritema y dolor escrotal, testículo duro y dolor a la palpación de la cabeza del epidídimo. Para certificar el diagnóstico se requiere de examen de orina con urocultivo y en caso de realizarse ecografía doppler se observa un aumento de la vascularización
En casos de duda diagnóstica con torsión testicular y cuando no se cuenta con métodos para certificar el diagnóstico se recomienda exploración quirúrgica también en casos de abscesos escrotales o testiculares. El manejo médico incluye analgésicos y antibióticos si se sospecha infección bacteriana (ciprofloxacino, cefadroxilo).
La orquiepidimitis tiene un buen pronóstico en niños sanos con un solo episodio, mientras que después de varios episodios de infección podría haber atrofia testicular.
La Hernia Inguinal (HI) se puede definir como la protrusión o salida de contenido abdominal (intestino, ovario, trompa uterina, etc.) por el canal inguinal, que en niños, por lo general, se debe a persistencia del conducto peritoneo vaginal (CPV).
En términos generales existe un 0,8 a 4,4 por ciento de los niños que presenta HI, con mayor frecuencia los prematuros (16 -50 por ciento). En hombres es 6 veces más frecuente que en mujeres. La incidencia familiar es cercana al 11 por ciento y un 60 por ciento se presenta en el lado derecho, un 30 por ciento en el izquierdo y un 10 por ciento es bilateral.
En el feto, al tercer mes de gestación comienza la prolongación de la cavidad peritoneal por el futuro canal inguinal, llegando hasta las eminencias genitales (lo que será el escroto o labios mayores), formando el conducto peritoneo vaginal (CPV). En los niños, al 7º mes, comienza la segunda fase de descenso testicular en la que los testículos comienzan su paso por el canal inguinal, guiados por el gobernaculum. Este proceso se completa antes del parto, una vez que se incorpora el teste a la porción final del CPV. En ese momento comienza el cierre del conducto y el testículo del lado izquierdo desciende primero.
Durante el proceso de cierre del conducto pueden existir irregularidades que afecten la continuidad del conducto peritoneo vaginal dejando un CPV persistente (CPVP). Este podría no tener ninguna manifestación clínica (20 por ciento de autopsias de adulto) o, también, puede dejar una comunicación amplia con capacidad para que pasen vísceras (Hernia).
La clasificación de hernia inguinal se divide en: directas cuando se debe a una falla de la pared posterior del canal o, indirectas, si es por persistencia del conducto peritoneo vaginal (CPV). La mayoría de las veces, cuando se hace referencia a HI en los niños, se piensa en una indirecta ya que estas alcanzan casi el 100 por ciento de los casos.
La hernia se presenta con un aumento del volumen en el canal inguinal, que se hace más evidente en la medida que el niño se esfuerza. El tamaño es variable, pero puede llegar hasta el escroto en los hombres y hasta los labios en las mujeres. Esta patología puede estar presente desde recién nacidos o descubrirse más adelante, sin importar la edad. Al principio puede ser detectada por los padres, pero es de vital importancia la certificación del diagnóstico por parte del médico ya que de no tratarla a tiempo podría producir una Hernia Inguinal Atascada (HIA). Si evoluciona en el tiempo, aumenta el edema y comprime el retorno linfático, luego el venoso, y podría llegar a alterar el retorno arterial con lo que se produciría isquemia del intestino, es decir, falta de irrigación, generándose una Hernia Encarcelada (HIE) que, posteriormente, puede llegar a gangrena y perforación.
El riesgo de una HIA es de aproximadamente un 12 por ciento, sin diferencia de género ni por lado de presentación. Influye la edad del niño, ya que en menores de 1 año la probabilidad es cercana a un 75 por ciento. Curiosamente, el riesgo de HIA en prematuros no es tan alto, lo que se explicaría por estar en mayor vigilancia y por los cuidados de la UCI neonatal.
Lo esencial para el diagnóstico es el examen clínico del especialista quien muchas veces, al examinar al niño, apreciará la HI e intentará reducirla, pero, en otras ocasiones, puede que no sea visible por lo que habrá que tratar de aumentar la presión abdominal con la idea de reproducir la hernia. Para lograr este fin existen diversas maniobras como poner de pie al niño o apretar un poco el abdomen. Los niños mayores pueden inflar un globo; mientras que el llanto de los niños menores puede ser útil. En definitiva, generar maniobras de valsalva que aumenten la presión abdominal. En algunas ocasiones, cuando la historia clínica se vuelve dudosa se realiza una ecografía inguinal para pesquisar el CPVP, líquido o estructuras en su interior.
La hernia inguinal nunca se resolverá de forma espontánea, por lo que su tratamiento es siempre quirúrgico. Si no se ha atascado, la cirugía no es de emergencia, pero debe ser resuelta sin demora, especialmente en niños pequeños. Existen muchas más complicaciones en aquellos procedimientos de urgencia que en los electivos. De presentar atascamiento, debe ser reducida para su pronta resolución, pero si no se puede reducir, la intervención debe ser inmediata (dentro de las próximas horas).
Existe controversia sobre si es necesario explorar el lado contralateral al momento de la cirugía o no, ya a que no es inocua la exploración quirúrgica, como tampoco sería bueno dejar una potencial hernia que podría complicarse en el futuro. El protocolo actual indica realizar la exploración en aquellos niños que presenten riesgo anestésico, para evitar otra anestesia en el futuro, o riesgo operatorio por patologías asociadas. También en las niñas menores de 2 años que presenten HI izquierda, debido a que es más frecuente que luego presenten una al lado derecho. Esta exploración podría ser en forma tradicional o laparoscópica.
Las complicaciones asociadas a la cirugía incluyen, además de infección y sangrado de la herida operatoria, hidrocele residual que, por lo general, se resuelve espontáneamente; hematoma, desaparece con los días; puede existir recurrencia de la hernia, lo que ocurre en un 0,8 por ciento de las cirugías electivas y 20 por ciento en HIA; podría haber alteración del conducto deferente por ligadura o sección accidental, en un 1,6 por ciento de los casos; atrofia testicular por daño vascular que tiene una incidencia de 1 por ciento para las electivas, mientras que en las de urgencia se da en un 5 por ciento; obstrucción intestinal, requiere cirugía de emergencia.
La hernia inguinal es una patología común de la infancia. Su diagnóstico es relativamente sencillo y su tratamiento siempre quirúrgico, si es detectada a tiempo tiene una buena evolución sin mayores complicaciones en el post operatorio. Al ser una cirugía ambulatoria, ese mismo día el paciente se puede ir a su casa, pero debe estar en reposo relativo sin ir a clases los primeros 3-5 días, hasta su próximo control, y sin deporte por al menos 15 días. En niños, debido al posible riesgo al testículo el seguimiento dura más tiempo (2 meses) y en las niñas, si todo está bien, al mes podrían ser dadas de alta.
Hidrocele o “quiste de agua” es una patología de los niños que se puede detectar desde el nacimiento y es de rara aparición después de los 5 años. Se debe a líquido acumulado en el escroto en relación al testículo.
En el feto, al tercer mes de gestación comienza la prolongación de la cavidad peritoneal por el futuro canal inguinal, llegando hasta las eminencias genitales (lo que será el escroto o labios mayores), formando el conducto peritoneo vaginal (CPV). Al séptimo mes, comienza la segunda fase de descenso testicular en la que los testículos comienzan su paso por el canal inguinal, guiados por el Gobernaculum. Este proceso se completa antes del parto, una vez que se incorpora el teste a la porción final del CPV. En ese momento comenzaría el cierre del conducto, descendiendo antes el testículo del lado izquierdo.
Durante el proceso de cierre del conducto pueden existir irregularidades que afecten la continuidad del conducto peritoneo vaginal dejando un CPV persistente (CPVP). Este podría no tener ninguna manifestación clínica (20 por ciento de autopsias de adulto) o, también, puede dejar una comunicación que sólo permita el paso de líquido peritoneal (Hidrocele Comunicante); una comunicación amplia con capacidad para que pasen vísceras u otras estructuras (Hernia); puede cerrarse en forma incompleta dejando una cavidad en la mitad del trayecto (Quiste de Cordón) o dejando una cavidad con líquido al final del CPV junto con el testículo (Hidrocele no Comunicante).
En los hidroceles con manifestación clínica se aprecia un aumento de volumen a nivel inguino-escrotal, que en el caso de los no comunicantes no sufre gran variación de tamaño. Por su parte, los de tipo comunicante presentan variaciones dentro del mismo día, menores al momento de despertar, pero en la medida que el niño se mueve y aumenta su presión abdominal, también aumenta el líquido en el escroto, alcanzando su máximo al final del día, para luego volver a reabsorberse durante la noche.
Otro elemento clínico es que el hidrocele presenta transiluminación positiva al poner una linterna bajo el escroto en una pieza oscura. El problema es que, a veces, es indistinguible de una hernia inguinal, por lo que esta prueba no es categórica para el diagnóstico.
El diagnóstico es básicamente clínico y hecho por el urólogo pediatra o cirujano infantil, sin embargo, existen algunos casos en los que su detección no es tan sencilla pudiendo confundirse con hernia inguinal, varicocele o tumor testicular. Para aquellos niños el método de elección es la ecografía inguino-escrotal, que es capaz de pesquisar el CPVP y/o distinguir otras posibles causas de aumento de volumen.
Debido a que la gran mayoría de los hidroceles se resuelven espontáneamente en los primeros 12- 18 meses meses de vida, debido al cierre del CPV, hay que controlarlos en forma periódica para estar atento ante cualquier cambio que ocurra, debido a que podrían convertirse en una hernia inguinal.
Se resuelven quirúrgicamente solo aquellas hidroceles en los que ha variado la clínica debido a aumento de volumen, dolor o molestias. También, en todo niño mayor de 18 meses porque el conducto peritoneo vaginal ya no cerró y, por último, en aquellos menores de 1 año en los que hay riesgos de una hernia inguinal.
Es importante recalcar que nunca se debe puncionar un hidrocele, ya que se va a reproducir y está el peligro de puncionar un asa intestinal en caso que se trate de una hernia inguinal, con lo que se complicaría la situación.
Las potenciales complicaciones de la cirugía son escasas, pero pueden incluir:
- Hidrocele Residual, es decir, que se reproduzca. Se debería resolver espontáneamente en la mayoria de los casos; sino hay que re-operar
- Hematoma escrotal. Se resuelve espontáneamente
- Alteración del Conducto Deferente: Es cerca de 1 por ciento.
Infección de herida
- Sangrado de la herida
Una vez resuelto el cuadro el pronóstico es bueno y la funcion hormonal y reproductiva del tetses no debería verse afectada por esta patología.
Es un defecto peneano caracterizado por la ubicación anómala del meato urinario, el cual se encuentra en algún lugar de la cara ventral del pene, entre el periné y el glande. Además, puede presentar una incurvación del pene producto, por lo general, de un defecto de piel llamado cuerda, o a veces de la existencia de un tejido fibroso que rodea la placa uretral y se adhiere a los cuerpos cavernosos. También es característico el encontrar el prepucio alado (Fig 1). La ubicación final del meato urinario que se logra después de liberar la cuerda determinará, en gran medida, la técnica que tendrá que elegir el cirujano para reparar el defecto. La incidencia de la enfermedad es de 1:300 varones nacidos vivos.
La causa del hipospadias es desconocida. Menos del 5 por ciento de los pacientes pueden estar explicados por anormalidades en el metabolismo de hormonas masculinas, defectos en los receptores de andrógenos o defectos genéticos. La mayoría de los casos no tienen explicación. Sin embrago, tanto los “Centers for Disease Control and Prevention” como otros centros alrededor del mundo, han reportado que la incidencia del hipospadias se ha duplicado desde la década de los 60´. Una posible explicación para este aumento puede estar en la contaminación ambiental. Muchas sustancias denominadas “disruptores endocrinos” se encuentran en el agua en cantidades pequeñas, pero que pueden bioacumularse y concentrarse en elementos de la cadena alimenticia humana.
Se han propuesto entonces, factores etiológicos de tipo genéticos y no genéticos. Los primeros están determinados por una incidencia familiar de 10 por ciento. Un riesgo de 1,4 por ciento si el padre es portador de hipospadias y, en el 34 por ciento de los pacientes, hay antecedentes de padres con anomalías testiculares como criptorquidia, varicocele, espermatocele y atrofia post paperas. Está claro que en la gran mayoría de los pacientes el cariotipo es normal. Por otra parte, los no genéticos estarían relacionados con factores como la edad materna, mientras más jóvenes mayor incidencia, pero no se sabe por qué; la estacionalidad (más frecuente en invierno); ingestia materna de andrógenos u otras drogas (anticonvulsivantes); rubéola materna o diabetes gestacional.
Tradicionalmente se clasifican de acuerdo a la ubicación del meato en: proximales, medias y distales.
Distales: Son las hipospadias más frecuentes, el 70%, y las más leves. En este tipo, el meato urinario se encuentra cerca del glande y el pene parece estéticamente normal, casi sin curvatura.
Medias: Constituye un 10% de los casos. El orificio lo encontramos en la parte media del pene, normalmente en la cara inferior, provocando una cierta curvatura del pene hacia el vientre.
Proximales: Son las más graves. Las encontramos en un 20% de los casos. El orificio uretral se ubica muy distal del glande, en la zona que une el escroto con el pene o en la base de este. La curvatura es muy pronunciada.
También existe una clasificación funcional y más moderna, en la que se indica el nivel del meato (antes y después de la corrección de la cuerda), la característica del prepucio (incompleto o completo), la hendidura del glande (hendido, hendido incompletamente o plano), el ancho de la placa uretral, el grado de rotación peneana y la presencia o no de transposición penoescrotal (Fig. 2)
Figura 1 : Muestra las tres características clínicas de las hipospadias: meato ectópico en la cara ventral, incurvatura del pene y prepucio alado.
Fig. 2
Los pacientes diagnosticados de hipospadias deben ser estudiados para descartar otras anomalías asociadas a este cuadro. Dentro de las más comunes se encuentran las alteraciones del desarrollo sexual. Un falo pequeño o que presente criptorquidia (sobre todo si es bilateral), indican que es necesario realizar un completo estudio hormonal y genético. Sin embargo, en casos de hipospadias con testículos bien ubicados y un falo aceptable no parece razonable seguir adelante con estudios que, en general, no aportarán mayores datos.
La incidencia de anomalías del tracto urinario asociadas al hipospadias, varía entre 6 por ciento y 24,5 por ciento. Aunque la mayoría de estas asociaciones son insignificantes, hay un 12 por ciento de reflujo vesicoureteral, agenesia renal (2 por ciento) y obstrucción pieloureteral (1,7 por ciento). Otras asociaciones frecuentes son criptorquidia en un 10 por ciento y hernia inguinal en un 7 por ciento de los casos.
Esta condición, no afecta el control del esfínter urinario, pues la malformación sólo afecta a la uretra anterior, pero se debe considerar que el conjunto de alteraciones antes descritas, afecta no solo el aspecto estético sino también el funcional traduciéndose en posibles complicaciones a largo plazo como:
1.-Micción alterada, por la inadecuada dirección del chorro de orina.
2.- Inoculación inadecuada de semen.
3.- Penetración vaginal dolorosa o imposible
4.- Alteraciones sicológicas
Dentro de las preocupaciones, también se debe considerar la ansiedad de los padres del niño, situación que debe ser entendida y considerada por el médico tratante desde su inicio, dándose el tiempo para aclarar todas y cada una de las posibles dudas que surjan.
El tratamiento del hipospadias debe ser realizado por el urólogo pediatra. La primera consulta debe ser durante las primeros días de vida, para aclarar el diagnóstico, descartar desórdenes del desarrollo sexual, esbozar un plan de tratamiento y tranquilizar a los padres señalándoles que el defecto, raras veces se debe a algo que hayan hecho o dejado de hacer antes del nacimiento del niño.
El examen físico debe ser repetido al primer mes de vida y luego a los 3 y 6 meses, pues en ese momento el pene ha crecido lo suficiente para evaluar con precisión el grado de anormalidad y planear la reparación la que, en manos expertas, puede ser realizada desde los 6 meses puesto que el falo no crece de manera significativa hasta los 3 o 4 años.
Cuando el hipospadias es grave y el pene es pequeño o con una piel de mala calidad, se puede usar testosterona en gel (1 o 2 aplicaciones diarias) o Intramuscular (entre 25 y 100 mg) un mes antes de la cirugía para agrandar el órgano y mejorar la vitalidad y vascularización de la piel que se utilizará en la plastía.
La operación se debe realizar idealmente entre los 6 y 18 meses de edad, antes del retiro de los pañales, pues el pene tiene un tamaño suficiente para permitir un resultado cosmético y funcional similar al que se obtiene en pacientes mayores. Además, en caso de requerir una segunda intervención, hay tiempo para programar y solucionar problemas antes de la escolarización del niño, evitando así, trastornos psicológicos difíciles de recuperar.
Los objetivos de la cirugía de hipospadias son:
- Reposición del meato uretral en el glande.
- Lograr simetría del glande y forma cónica al efectuar su plastía
- Enderezamiento completo del pene
- Creación de uretra uniforme en su calibre y de longitud adecuada
- Normalización de la erección y la micción
- Corrección de la transposición escrotal cuando existe.
Existen más de trescientas técnicas para el tratamiento de hipospadias. Lo importante es que el urólogo pediatra maneje al menos 2-3 técnicas para hipospadias distales e igual número para proximales. Debe además conocer todas las posibles variaciones de la enfermedad, para elegir la técnica adecuada de acuerdo a la anomalía que presenta el paciente.
Para Hipospadias distales las más utilizadas son: MAGPI (Meatal advancement glanuloplasty), SNODGRASS, uretroplastía con incisión y tubularización de la placa uretral y MATHIEU, que implica movilización de un flap de piel.
Para hipospadias proximales existen un sinnúmero de técnicas descritas, pero hay controversia acerca de si estas hipospadias pueden y/o deben ser reparadas en 1 o 2 tiempos. Actualmente se prefiere la reparación en 2 tiempos debido a que tiene menos complicaciones a largo plazo.
Un aspecto importante en ésta cirugía es el adecuado tratamiento de la cuerda, la que debe ser resecada completamente. Para esto se debe practicar una erección artificial e iniciar la disección retirando el tejido fibroso que “obliga” al pene a incurvarse.
Para la reparación en dos tiempos, los principios a seguir son (A) utilizar la placa uretral lo máximo posible evitando la curvatura y (B) remover completamente la placa restante, incluso a nivel del glande. (C) preparar la nueva uretra con un injerto libre de prepucio y/o mucosa bucal
Las complicaciones referidas a la cirugía de hipospadias incluyen la aparición de fístulas y estenosis. Otras complicaciones conocidas son rotación del pene o recurrencia de la incurvación. Todas, en general, pueden describirse dependiendo la técnica hasta en un 10-20 por ciento de los pacientes. No hay que olvidar que una posible complicación subjetiva es la estética final del pene. Se han abierto grandes debates sobre quién debería evaluar este punto y bajo qué parámetros, ya sea el paciente cuando grande, los padres durante la infancia, o el equipo que lo operó.
En principio, si ocurre alguna complicación, no debe reintervenirse antes de 6 meses para permitir una adecuada y completa cicatrización de los tejidos y dar una mayor oportunidad al éxito de la nueva cirugía.
La cirugía de hipospadias es un arte complejo que requiere de un entrenamiento especial y una práctica constante para poder tener resultados óptimos y poder disminuir la tasa de complicaciones.
Con el advenimiento de suturas más finas y mejores materiales, así como el uso de magnificación óptica, la tasa de complicaciones ha ido disminuyendo con el paso del tiempo.
El hecho que existan tantas técnicas distintas y faltando tantas por crear, implica que no existe una manera ideal de solucionar un problema de múltiples presentaciones. Aún queda mucho que decir en el campo de la investigación tisular y su real utilidad clínica la veremos en un futuro no muy lejano.
Se define Reflujo Vésico – Ureteral (RVU) como la devolución de orina, a través del uréter, desde la vejiga hacia el tracto urinario superior, pudiendo llegar incluso hasta el riñón. Esto se debe a un defecto en la unión vésico ureteral. Su incidencia se calcula entre 0.4 – 1.8 por ciento de la población pediátrica que no ha presentado Infección del Tracto Urinario (ITU), y cerca de un 10 – 40 por ciento en pacientes que sí lo han hecho. Durante el periodo de recién nacido (RN), se ve más en hombres que en mujeres, situación que se invierte cerca del año de vida. El RVU se encuentra con mayor predominancia en la población blanca. Además, se ha comprobado que un 30 – 35 por ciento de los hermanos (as) de pacientes que han sido diagnosticados con este tipo de reflujo lo presentan de forma asintomática.
Para que exista RVU se sabe que la relación de 1:4 entre el diámetro del uréter y el largo del mismo debe estar alterada, pero su real causa aún es incierta. Se cree que el reflujo podría ocasionar daño como infección urinaria (ITU) o nefropatía crónica. Lo que no está claro es si el riñón fallaría a causa del reflujo, o bien, debido a una malformación intrauterina del órgano, este refluye.
El reflujo vésico- ureteral no presenta sintomatología por sí mismo sino que, lamentablemente, se detecta por estar asociado a otras patologías como las infecciones del tracto urinario (en un 40 por ciento de los casos) o por sus complicaciones. También, un 40% de los diagnósticos antenatales de hidronefrosis están asociados a RVU. Toda vez que un niño presenta un primer episodio de ITU se realiza un estudio exhaustivo para descartar o confirmar la presencia de este defecto. La investigación básica consiste en una ecografía renal-vesical, un DMSA que mide función de los riñones y la posibilidad de que haya quedado alguna cicatriz renal producto de la infección y, finalmente, si algunas de estas están alteradas, de una uretrocistografía (UCG) para analizar la anatomía y funcionamiento de la vejiga a través de la utilización de un medio de contraste. Otro estudio de medicina nuclear es la técnica de isotopía indirecta que permite evidenciar RVU con menor exposición a radiación que la UCG, pero con menos resolución anatómica por lo que se utiliza para controles.
La clasificación y grados del reflujo vésico-ureteral van a depender de hasta qué nivel está refluyendo la orina., tal como explica la fig. 1
En el grado uno se aprecia una subida que sólo llega al uréter y este no presenta dilatación.
El grado dos, presenta devolución de orina hasta la pelvis renal, pero sin dilatarla.
En el grado tres existe dilatación de la pelvis renal.
El grado cuatro presenta los cálices del riñón dilatados.
El grado cinco presenta riñones extremadamente dilatados.
Se sabe que el RVU puede resolverse en forma espontánea, dependiendo del grado y de la edad del paciente. Mientras menor sea el grado (I-III) presentan tasas de resolución, al primer año de vida, cercanas al 80-85 por ciento; mientras que reflujos de alto grado (IV-V) pueden lograr tasas de 50-60 por ciento a los 3-4 años de edad. Ante estas estadísticas el primer tratamiento que se da es sólo de compañía y prevención. Al existir reflujo será inevitable que la orina suba, pero lo importante es que no esté contaminada. A fin de impedir que se produzca una infección se receta el uso de antibióticos a permanencia. Además, se repiten las ecografías para tener registro del estado del riñón, y pasado un tiempo, también una nueva uretrocistografía, o bien, una cistografía isotópica directa de control porque tiene menos radiación.
Cuando el paciente de RVU es un niño hombre menor de 1 año, se recomienda realizar una circuncisión. Esto se debe a que dentro del prepucio se encuentran bacterias en forma normal y, la estrechez que produce la fimosis, generaría cierto grado de resistencia, entonces, la presión que ejerce, facilitaría la infección producto del actuar de estas bacterias. A veces, los padres de los menores estiman conveniente aprovechar la misma cirugía de circuncisión para solucionar el reflujo, evitando el tratamiento profiláctico que exige perseverancia y rigurosidad, pero dicho sea de paso, esa decisión solamente corresponde a los papás, luego de convesar todas las opciones con su urólogo infantil.
Si el RVU no se soluciona en el tiempo, el tratamiento entonces es quirúrgico. Este consiste en reconstruir la relación entre el diámetro y el largo del uréter (1:4). Las indicaciones para intervenir quirúrgicamente a un niño con RVU son:
- RVU que no se resuelve espontáneamente en el tiempo, o que por estadística será poco probable que lo haga (Grado V).
- RVU que a pesar de estar con tratamiento antibiótico profiláctico presenta complicaciones como ITU.
- RVU que se acompaña de patología anatómica asociada (divertículos, ureteroceles, obstrucción unión vésico ureteral, megaureter).
- RVU que se acompaña de deterioro de la función renal.
- Entorno familiar que haga poco probable que siga tratamiento antibiótico profiláctico.
- Paciente mayor de un año donde no se desea continuar con profilaxis antibiótica, por lo que se decide tratamiento quirúrgico.
En cuanto a la corrección quirúrgica de la relación diámetro ureteral podría realizarse de dos maneras. La primera es a través de tratamiento quirúrgico tradicional que consiste en realizar una incisión por sobre el pubis y construir más túnel. Con la utilización de este método el paciente queda algunos días interno en el hospital ya que necesita una sonda. El procedimiento también se puede realizar en forma mínimamente invasiva ya sea por laparoscopía o robótica y tiene un éxito de 99%. La segunda opción, es recomponer la relación disminuyendo el diámetro del uréter. Con el niño dormido, se introduce un cistoscopio a través de la uretra. Este instrumental posee una cámara y una aguja. Al llegar al uréter se inyecta una sustancia que levanta un montículo del tamaño apropiado para solucionar la proporción. La cirugía se realiza de forma ambulatoria y el paciente puede retomar su vida normal al día siguiente de la intervención. El éxito del método es del 85-90%.
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico, ya sea abierto o endoscópico son esencialmente la recidiva del RVU y la posible obstrucción del uréter distal que, por lo general, es pasajera, sin embargo, el tratamiento quirúrgico presenta, además, complicaciones inherentes a cualquier cirugía, como infección, sangramientos y complicaciones de la herida operatoria.
Una vez realizada la intervención el paciente continúa con tratamiento antibiótico por algunos días más, y pasado el procedimiento no debiera presentar nuevas infecciones del tracto urinario. A veces, y especialmente en las niñitas, reaparecen las ITU, pero ya no por una alteración de la unión vésico- ureteral sino por malos hábitos miccionales relacionados a la cultura de retener la orina por un tiempo extremadamente largo. De todas maneras, los controles post operatorios continúan hasta dos años después de la cirugía ya que se ha comprobado que en un 3 por ciento de los casos los pacientes pueden desarrollar algún tipo de obstrucción en la unión, y se debe evitar que eso pase.
Hola!, sé que estás leyendo este artículo porque probablemente tienes muchas dudas, ya que te dijeron que uno o los dos testículos de tu hijo está fuera de su lugar. Es normal que te empieces a preguntar varias cosas acerca de su futuro,y que lo que buscaste en Internet te puede haber dejado aun más preocupada. Aquí te queremos explicar lo que son los testículos no descendidos, pero, de todas maneras, si es que después de leer sigues teniendo dudas, puedes apretar directamente el mail que aparece más abajo y las podemos resolver. Vamos a ver!
Se entiende por testículo no descendido (TND) aquél que no se encuentra normalmente en el escroto. Es la malformación genital más frecuente en niños, con una incidencia del 2-4 por ciento de los recién nacidos, tendencia que disminuye al 1 por ciento durante el primer año de vida. La frecuencia de TDN aumenta en los prematuros a un 30 por ciento considerándose que a menor edad y peso gestacional, mayor probabilidad de criptorquidia. Se sabe que sobre los 6 meses de edad existen alteraciones del funcionamiento testicular condicionadas por el ambiente inadecuado en el que estos se establecen, por lo que su diagnóstico y eventual tratamiento debe ser oportuno.
Las causas por las que un testículo no desciende son multifactoriales y difíciles de precisar. Se han descrito tanto factores endocrinos como causas mecánicas. Los primeros están relacionados con la producción de hormonas; mientras que las causas mecánicas implican que no hubo una adecuada presión en el retorno de la base intestinal durante la gestación, lo que habría impedido que llegaran al escroto. Otra teoría es que exista alguna deficiencia en el gobernáculo y éste no sea capaz de guiar los testículos hacia el escroto.
El cuadro de TND es más común al lado derecho, presentándose en un 50 a 60 por ciento del total de casos; el del lado izquierdo se ve en un 25 por ciento y la presentación bilateral tiene una incidencia 10 a 25 por ciento. Factores de herencia familiar se han visto entre un 10 a 15 por ciento de los pacientes.
El diagnóstico es clínico. Primero, se observan las bolsas escrotales. Si existe una menos desarrollada que la otra, podría tener relación con testículo no descendido. Si, por el contrario, están ambas desarrolladas, pero la detección de uno de los testículos se dificulta, lo más probable es que se trate de un teste retráctil. Para diferenciar un diagnóstico del otro el examinador, con las manos tibias, avanza “estrujando” el canal inguinal hasta sentir el teste. Una vez localizado lo toma con la otra mano intentando llegar lo más abajo posible, entonces, lo deja suavemente y observa. Si el testículo se queda en la bolsa unos instantes y luego vuelve a subir, confirma el diagnóstico de teste retráctil. Por el contrario, si sube inmediatamente después de liberarlo, el diagnóstico es de TND. No hay que olvidar que también se debe palpar la consistencia y tamaño del teste, en comparación con la edad y con su testículo contralateral. En caso de no palparlo en el canal inguinal hay que buscarlo en lugares ectópicos o intraabdominales.
El testículo retráctil oscila entre el escroto y el canal inguinal. También es llamado testículo en ascensor. Lo importante es que en su gran mayoría éstos logran descender a la bolsa escrotal, aunque sea con maniobras clínicas, por lo que se espera que con el crecimiento del niño se mantengan finalmente en el escroto. Se sabe que en la pubertad un tercio de los testes retráctiles se harán TND, otro tercio seguirá en esta condición y el tercio restante descenderá en forma normal. Es por esto que los pacientes deben ser seguidos a largo plazo.
La importancia del diagnóstico oportuno de los testículos no descendidos, reside en que éstos desde muy temprano experimentan cambios estructurales condicionados por el ambiente inadecuado en que se establecen. Se puede esperar que bajen a su ubicación normal hasta uno de los peak hormonales del niño que suele ocurrir a los 4 meses de vida. A los 6 meses ya se comienzan a ver los primeros cambios en los que se presenta un deterioro en las células germinales que podría traer como consecuencia, a largo plazo, espermatogonias incapaces de completar su proceso habitual de maduración si la intervención no se realiza antes de los 12 -18 meses. Lo anterior, además, generaría un incremento del riesgo de cáncer testicular, siendo 3 a 10 veces más frecuente en hombres con antecedente de criptorquídea.
Existen dos clasificaciones para los testículos no descendidos. Dependiendo de lo que se observe en la evaluación, estos se pueden corresponder a:
Testículos palpables, representan el 80 por ciento de los casos y se clasifican, por una parte, en intracaniculares, que se encuentran en el conducto inguinal y que eventualmente podrían descender por sí solos (testículos retráctiles), o bien, quedarse arriba y convertirse en criptorquídicos o, por otra parte, extracaniculares o ectópicos, correspondientes a aquellos que son palpables, pero están fuera del canal inguinal y del “camino“ de descenso habitual del testículo . Estos pueden ubicarse cerca del abdomen, en el muslo, sobre el pene y en diversos lugares, pero no en el conducto.
Testículos no palpables, tienen una incidencia del 20 por ciento en el total de pacientes que presentan TND y existen dos posibles escenarios: En el primero, el teste se encuentra en buena condición dentro del abdomen, lo que corresponde al 95 por ciento de los casos. En el segundo, no existe testículo por ausencia (agenésicos) o porque se han atrofiado y solo quedan vestigios de su existencia.
El tratamiento del TND es quirúrgico salvo si se confirma el diagnóstico de testículo retráctil en el que sólo se realiza un acompañamiento con examen físico y ecografía, esperando que el teste descienda por sí mismo. De lo contrario, se realiza una orquidopexia, que es como se denomina la cirugía. La edad recomendada para la cirugía es sobre 6 meses y, ojalá, no más allá de los 18 meses.
En TND palpables, la cirugía consiste en una incisión inguinal alta, para ubicar el teste, disecarlo de todos los elementos vecinos y “soltar” completamente el teste y el cordón para que llegue de manera fácil y cómoda a la cavidad escrotal. Posteriormente, debe fijarse el teste en el escroto. Esta cirugía en los tiempos actuales se realiza en forma ambulatoria y por tratarse de niños muy pequeños debe ser realizada por un especialista.
En testículos no palpables los pasos a seguir se resumen en el siguiente cuadro esquema. (Fig.1)
Realizar una exploración laparoscópica sirve tanto de forma diagnóstica como terapéutica.Si los testículos están ubicados intraabdominalmente pueden aparecer vasos ciegos lo que implica que no existen, dando fin a la cirugía. O bien, puede que se vea el teste en el abdomen y, en ese caso, habrá que decidir si la cirugía se realizará en uno o dos tiempos, completando el proceso en una instancia o preparando la zona para, luego de unos meses, realizar la orquidopexia.
A aquellos pacientes a los que se ha diagnosticado de ausencia testicular se les puede ofrecer, a una edad adecuada (10 o 12 años) la posibilidad de implantar una prótesis testicular. Se usa en aquellos niños que han perdido un testículo y que pueden presentar problemas sicológicos y/o sociales. Esta prótesis debe ser solicitada por el propio paciente.
Las complicaciones pre operatorias relacionadas a esta malformación se deben a que el testículo en posición alta no tiene un desarrollo normal lo que afecta su espermatogénesis llevando a diversos grados de infertilidad, lo que no significa necesariamente que el paciente tendrá problemas de paternidad ya que sólo se necesita de un espermio para fecundar un óvulo. También es conocido el riesgo de desarrollar cáncer testicular. En la población adulta normal las probabilidades se calcula en 0,0021 por ciento; mientras que en personas que han tenido TND el riesgo es de 0,028 por ciento, es decir, tienen cerca de 10 veces más posibilidades de desarrollarlo. Por último, se han descrito complicaciones sicológicas relacionadas con la ansiedad que podrían presentar los padres debido a la futura fertilidad de su hijo.
Por otra parte, las complicaciones post operatorias alcanzan un bajo porcentaje. La más común es la infección de la piel, que bien tratada con antibióticos, no debería dar problemas. También se pueden apreciar hematomas que ceden con el tiempo. Existe un porcentaje que puede presentar atrofia testicular por daño de los vasos testiculares, pero es muy poco frecuente. Se estima que el grado de recurrencia es menos del 2 por ciento.
Luego de la intervención quirúrgica, el paciente deberá acudir a control médico dentro de la primera semana post operación para vigilar el estado de la cicatrización y que el testículo haya quedado bien ubicado. Luego, cerca de la tercera o cuarta semana, se realiza otro control en el que, si todo está bien, recibe el alta para retomar la vida normal. El niño debe controlarse otra vez a los dos y seis meses después de la cirugía, a fin de corroborar que la cicatrización del cordón sea la adecuada. En caso de que sea correcta estaría de alta, pero si la cicatrización aún se mantiene activa, los controles se harán algo más frecuentes y durante más tiempo porque el testículo podría volver a subir, y en ese caso, eventualmente, podría requerir de una nueva cirugía apoyada con terapia hormonal.
Las valvas de uretra posterior son la causa más común de obstrucción del tracto urinario bajo afectando sólo a niños de sexo masculino. Esta se presenta cuando la uretra, que es el conducto por el cual la orina pasa de la vejiga al exterior, cuenta con una abertura estrecha que impide parcial o totalmente la salida de esta, producto del engrosamiento de las valvas. El fenómeno podría provocar una congestión afectando a todos los órganos del sistema urinario.
Actualmente, y gracias a los avances tecnológicos de la ecografía obstétrica que entrega imágenes muy nítidas, se puede detectar con certeza la dilatación del tracto urinario. La capacidad de diagnóstico temprano ha provocado un aumento en su incidencia la que fluctúa entre 1 cada 5000 a 1 cada 8000 de los varones nacidos vivos. En un 80 por ciento de los casos, el diagnóstico se realiza prenatalmente en niños que en la ecografía antenatal presentan:
megavejiga con engrosamiento de sus paredes
hidroureteronefrosis bilateral, es decir, dilatación del sistema urinario superior incluyendo uréter y riñones, en ambos lados.
ascitis urinaria, que implica la presencia de orina en el abdomen.
oligohidramnios, entendido como la falta de líquido amniótico ya que producto de la obstrucción no puede eliminar orina, parte clave en la formación de líquido amniótico.
Síndrome de Potter que además de los elementos mencionados incluye hipoplasia pulmonar, producto de la escasez de líquido, y también, malformación facial.
Mientras más precoz sea el diagnóstico en el embarazo, peor es el pronóstico ya que las valvas obstruirán por más tiempo el paso, perjudicando a más órganos e impidiendo la adecuada producción de líquido amniótico; pero si la dilatación es detectada en el tercer trimestre y sin oligohidramnios, su pronóstico sería más favorable ya que tanto los pulmones como los riñones podrían haberse desarrollado con mayor normalidad.
En aquellos casos en los que el diagnóstico no se haya realizado en forma antenatal lo más probable es que los primeros síntomas comiencen a desarrollarse a las pocas horas o días de haber nacido. Es característico que el niño presente problemas con el flujo urinario y la vejiga sea palpable. También presenta irritabilidad, falta de alimentación e, incluso, sepsis, convirtiéndose en un cuadro grave. Existen algunos casos en los que las valvas se diagnostican en edades más avanzadas, ya sean lactantes o escolares. Habitualmente, la forma de presentación inicial está asociada a una infección urinaria y, en estudio posterior, se detecta alteracion de salida del flujo generalmente asociado a reflujo vésico-ureteral secundario. Algunos pacientes presentan detención del crecimiento por insuficiencia renal.
La detección tardía, principalmente en escolares, puede estar ligada a la existencia de valvas que permitían el paso de flujos pequeños de orina, pero al aumentar el volumen con el paso de los años comienza a tener problemas con la salida del flujo urinario perjudicando a los órganos de este sistema. Estos casos, sin embargo, son extremadamente infrecuentes y se dan sobre todo en países con bajo desarrollo de la medicina.
En periodos postnatales, el diagnóstico, o la confirmación de este, se realiza principalmente a través de una uretrocistografía miccional en la cual se logra apreciar la dilatación patológica de la uretra posterior. Con este examen también se obtiene información valiosa del estado de la vejiga y de la presencia, o no, de reflujo vésico-ureteral secundario. Se complementa, también, con ecografía renal y de las vías urinarias que muestran grados variables de hidroureteronefrosis, displasia renal e irregularidades de la pared vesical. Estudios de medicina nuclear como MAG-3 son muy importantes para evaluar la función renal a través de imágenes que muestran la filtración de los riñones tras la aplicación de un medio de contraste. Asociado a los estudios por imágenes es importante contar con los resultados de laboratorio, estos incluyen orina completa con urocultivo, electrolitos y pruebas de función renal (creatinina y nitrógeno ureico).
El tratamiento antenatal de las valvas de uretra posterior tiene como único objetivo proteger los riñones, evitando la dilatación, y a los pulmones, aportando la cantidad de líquido amniótico necesario para que puedan desarrollarse. El tratamiento de las valvas propiamente tal se realizará siempre de forma postnatal. El procedimiento prenatal consiste en realizar un shunt con el que se conecta la vejiga del feto con el líquido amniótico, para que la orina que produce sea canalizada hacia el exterior y se convierta en líquido amniótico. Este tratamiento no es totalmente efectivo porque, a veces, la sonda se desplaza. Adelantar el parto tampoco ha demostrado grandes beneficios.En periodo postnatal el tratamiento consiste en la resección endoscópica de las valvas logrando una adecuada desobstrucción mediante una cirugía por cistoscopia y que el flujo de orina pase libremente. Esto se puede comprobar inmediatamente en pabellón y/o en el post operatorio. Sin embargo, existen pacientes en los que la dilatación es de un nivel superior y no se sabe si el solo hecho de sacar la obstrucción uretral será suficiente para que el sistema vuelva a funcionar o si ya ha desarrolado una obstruccion mas arriba. En esos casos, se hace una derivación de la vía urinaria a través de sonda uretral o de un drenaje supra púbico y se observa la evolución. Si la función renal mejora, y va desapareciendo la dilatación, el manejo de valvas dará buen resultado, de lo contrario, es necesario analizar otras opciones como drenaje de la vejiga o directamente de los riñones.
Cuando existe uno de los uréteres dilatados se puede realizar derivación urinaria de éstos al conectarlos directamente a la piel. Este procedimiento llamado ureterostomía permite evacuar la orina a través de una apertura externa, permitiendo que el sistema realice el menor trabajo posible. Ambos tratamientos descomprimirán el tracto urinario permitiendo optimizar el funcionamiento del sistema. Eventualmente, se realiza una circuncisión con el objetivo de evitar cualquier factor que genere algún grado de obstrucción al flujo urinario, incluso la fimosis fisiológica.
Cualquier tratamiento realizado tendrá dentro de sus objetivos principales: preservar la función renal, obtener una vejiga con baja presión, que el paciente logre ser socialmente continente y evitar infecciones urinarias. Pese a ello, cerca del 25 a 40 por ciento de los pacientes llegará a sufrir algún grado de insuficiencia renal debido a que estos órganos no tuvieron un adecuado desarrollo gestacional.
Las alteraciones secundarias asociadas a las valvas de uretra posterior son varias y dentro de ellas se encuentra:
Reflujo vésico-ureteral (RVU) (30 a 70 por ciento de los casos) se presenta de forma bilateral pues, al estar obstruida la salida única, se ve afectado el sistema urinario en su totalidad. A veces, el organismo sacrifica una unidad renal para salvar la otra derivando toda la presión hacia un solo lado, este fenómeno se conoce como “pop off”, pero es totalmente aleatorio. El RVU en un 30-60 por ciento de los pacientes se resuelve con el manejo primario de las valvas, el resto necesitará seguimiento y eventual corrección quirúrgica.
Hidronefrosis también se genera secundariamente a los procesos obstructivos producidos por las valvas.
Disfunción vesical descrita como vejiga de valva y que puede funcionar, por una parte, como una “vejiga neurogénica no neurogénica”, es decir, que no funciona bien porque no es capaz de vaciarse, pero que no tiene ninguna falla neuronal que alimente ese actuar sino que está condicionado por desgaste muscular. Por otra parte, puede que la misma vejiga aumente el grado de reflujo y que la orina no sea capaz de vaciarse bien dilatando, aún más, el tracto urinario.
La incontinencia urinaria se aprecia en rangos desde 15 a 38 por ciento y es secundaria a la misma disfunción miccional. Estos factores en la mayoría de los casos influyen negativamente en la calidad de vida de los pacientes por lo que se deben resolver con urgencia.
En cuanto a la función sexual y la fertilidad futura, algunos estudios muestran cierto grado de reflujo a la vía seminal alterando el contenido del semen producto del ingreso de orina. Si bien afecta a la fertilidad, no necesariamente repercutirá en la paternidad del paciente pues ella depende de la fertilidad masculina y femenina. La líbido y la función sexual suelen estar conservadas, pero se pueden deteriorar producto de la insuficiencia renal si es que está presente.
Muchas variables se han visto relacionadas con el resultado final del manejo de pacientes con valvas de la uretra posterior. Actualmente, la mortalidad asociada es baja (2-5 por ciento) y en la mayoría de los casos se debe a niños graves con consecuencias secundarias al deficiente desarrollo pulmonar. El gran problema hoy en día es que se sabe que cerca de un tercio de estos pacientes tendrán insuficiencia renal en algún momento, aunque se haga evidente en la adolescencia. Esto puede deberse a displasia renal primaria, daño renal producto del proceso obstructivo, infecciones urinarias, y alteraciones secundarias a la disfunción vesical.
Lo más importante para estos pacientes es que el tratamiento que se lleve a cabo sea seguido de una manera activa tanto por el urólogo como el nefrólogo pediatra, hasta bien entrada la adolescencia. Un control cuidadoso y una vigilancia activa de la vía urinaria pueden llegar a prevenir o dar una alarma para corregir más rápidamente todas las alteraciones secundarias que se generan por este tipo de patología. Con los manejos actuales, cada vez más pacientes logran tratar de manera adecuada el problema llegando en pocos casos a complicaciones más severas.
Se entiende por varicocele la dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos a través del cordón testicular.
Su origen se debe a una falla en el retorno venoso, frecuentemente en el lado izquierdo, ya que la vena espermática entra en la vena renal izquierda en “T” (90°) ejerciendo una resistencia elevada para el sistema,lo que favorece el reflujo. Diferente es la situación de la vena derecha que es más corta y desemboca en la vena cava en ángulo, dificultando que se produzca esta anomalía a ese lado, ya que se ejerce menos resistencia. Este fenómeno se observa más en la adolescencia y a partir de los 10 años, con una incidencia del 15 por ciento. Aunque no existe una causa específica, a contar de esa edad el desarrollo testicular hace que exista un mayor flujo venoso, y por lo tanto, se pueden desarrollar este tipo de irregularidades.
La mayoría de los niños que consultan al urólogo infantil y son diagnosticados de varicocele refieren dolor opresivo y pesadez testicular, en especial después de hacer ejercicios tales como jugar fútbol o andar en bicicleta. Sin embargo,. existen tres grados dependiendo de la severidad de la inflamación que se observe.
El primero, se caracteriza por ser casi asintomático y se detecta sólo a través de un examen de rutina en la consulta del médico. El segundo, se manifiesta con las venas algo dilatadas ya sea de pie o acostado, después de ejercer algún tipo de fuerza. El tercer grado es el máximo y puede observarse a través de una autoexploración. En esta situación se ve y siente una masa en el escroto y las venas están dilatadas asemejándose a una “bolsa de gusanos”.
En casi la totalidad de los casos, el varicocele tiene indicación quirúrgica. No obstante, en caso de estar frente a uno asintomático, en el que a través de una ecografía se comprueba que los testículos crecen simétricos en forma normal, puede haber sólo un seguimiento de parte del urólogo infantil quién no recomendará cirugía, a menos que se frene el crecimiento del lado afectado o aparezca dolor. Sin embargo, aquellos niños o adolescentes con varicocele sintomático, que tengan asimetría testicular y los de alto grado, dolorosos, deben ser operados para evitar complicaciones, e incluso, posible infertilidad. Se pueden operar en forma tradicional, haciendo una incisión paralela a la cresta ilíaca, o a través de laparoscopía.
La cirugía consiste en ligar y seccionar las venas espermáticas para evitar que tengan retorno venoso. El testículo no muere al fortalecer las otras vías de irrigación con las que cuenta. Estas son: irrigación del gobernáculo y las venas que acompañan el deferente. Al seccionar estos conductos el flujo deja de estar presente, pero toda la sangre que entra a los testículos tiene retornar al sistema, por eso el organismo fortalece las vías alternativas.
Las complicaciones de la cirugía son básicamente dos: recidiva e hidrocele. La primera, consiste en la factibilidad de que vuelva a aparecer la dilatación venosa. Esto se debe a que, probablemente, alguna vena que no fue seccionada, por ser difícil de observar. La solución consiste en volver a operar, pero la manera más eficiente de resolver esta la complicación es a través de la intervención de un radiólogo que sella esa vena y otras posibles, que podrían haber pasado desapercibidas. De esta forma se evita que reaparezca el varicocele. La segunda complicación es el hidrocele, que consiste en que se “llene de agua” alrededor de los testículos debido a que al seccionar las venas también se hayan cortado los vasos linfáticos. Estos son los responsables de drenar la linfa, por lo que al no tener cómo salir de esa zona, se acumula alrededor del testículo. En caso de que se produjera un hidrocele se puede esperar 6 a 8 meses para que el líquido se reabsorba solo, si esto no pasa, la recomendación es quirúrgica. Las complicaciones del varicocele son alrededor del 10 al 15% ya sea la recidiva o hidrocele. De las dos, la más común es la última.
Dado que la intervención de varicocele es simple y ambulatoria, el post operatorio es poco molesto y corto. El niño podrá retomar su actividad normal de clases después de 5-7 días con cuidados mínimos de reposo, sin ejercicios por 3 semanas, y asistiendo a controles post operatorios hasta unos 3 meses post cirugía para evaluar posibles complicaciones tardías. Una vez solucionado el cuadro, el pronóstico es bueno.
Obstrucción pielo ureteral (OPU) se define como una restricción al paso de la orina en la unión uretero-pélvica con aumento de la presión y del tamaño de la pelvis renal. Dependiendo de factores como la edad de presentación (antenatal o postnatal), tiempo de evolución, uni o bilateralidad y la presencia de infección, puede llegar a alterar la función de los riñones produciendo, incluso, nefropatía.
No hay que confundir con hidronefrosis que es es la dilatación de la pelvis y/o cálices renales que están ubicados en la vía urinaria superior. Algunas pueden tener como origen una obstrucción pielo ureteral, sin embargo, no es una condición necesaria para la existencia de esta condición
La incidencia de OPU en niños nacidos vivos es de 1:1500, pero considerando aquellos niños con diagnóstico antenatal de hidronefrosis, se estima que cerca de un 50 por ciento corresponde efectivamente a una obstrucción, el resto de ellos solo presenta una dilatación de la pelvis renal (hidronefrosis), sin necesariamente requerir corrección quirúrgica. Los hombres se afectan más que las mujeres en relación 2:1, y es más frecuente en el lado izquierdo (65 por ciento)
Durante el desarrollo fetal el riñón se forma de un segmento ureteral que “impacta” al tejido renal. Este proceso ocurre alrededor de la quinta semana de gestación. Luego, se continúa con la formación del árbol urinario hasta que cerca de los 35-37 días de gestación se encuentra una membrana ureteropélvica. Como el uréter es en su inicio un tubo sólido, este comienza a canalizarse desde adentro hacia fuera, lo que debería terminar con la disolución de la membrana urétero pélvica entre los días 43 y 49 de gestación. Luego se inicia una reabsorción tubular para comenzar con la producción de orina cerca de las 10 semanas de gestación.
Las causas de esta OPU es desconocida, pero se sabe que en la formación del tubo del uréter a la pelvis este debiera volverse permeable durante la gestación y, a veces, eso no sucede generando dilatación y, por tanto, obstrucción de causa intrínseca. Cualquier anomalía en este proceso podría originar una OPU en diversos grados de magnitud. Si la obstrucción se produce en etapas precoces del embarazo, puede que la formación renal (nefrogénesis) se altera de tal manera que origine una displasia de los riñones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, lo que se aprecia es una estrechez de la unión pieloureteral explicada por un defecto muscular intrínseco. En los niños mayores (10-14 años), la presencia de vasos polares inferiores, es decir, vasos anexos que llegan al riñón se asocia a su causa extrínseca produciendo una compresión o acodamiento que impide a la pelvis vaciarse de manera correcta. Esto provoca mucho dolor, de forma intermitente, en los pacientes. En menor frecuencia se puede deber a repliegues de mucosa o pólipos ureterales, que serían restos de una tubularización incompleta.
La OPU se clasifica según el diámetro de la pelvis antero –posterior (AP) medido en ecografía. El consenso actual es que en el periodo antenatal, dilataciones del diámetro de la pelvis mayores 4mm, antes de las 33-34 semanas de gestación; o superiores a 7mm, sobre ellas, corresponderían a una OPU. En el periodo postnatal, la obstrucción pieloureteral se clasifica dependiendo de la dilatación AP. Si esta es menor a 15mm se considera leve; en caso de que se encuentre entre rangos de 15 a 30 mm, moderada; dilataciones mayores a 30 mm se consideran severas.
Gracias a los actuales programas de seguimiento del embarazo, la gran mayoría de los niños con OPU son asintomáticos debido a que estas se detectan y manejan en forma precoz. Sin embargo, si el diagnóstico es tardío, en el periodo postnatal, puede presentarse con Infección del Tracto Urinario (ITU) que, en niños recién nacidos, se podría transformar en una urosepsis. También se puede detectar como masa renal palpable. En niños mayores, las manifestaciones incluyen ITU a repetición, hematuria (orina en la sangre) o cólico renal.
Durante el embarazo el estudio se realiza con ecografía antenatal para evaluar el grado de dilatación, el volumen del líquido amniótico, el grado de maduración pulmonar y el bienestar de la guagua. Por lo general se trata de una dilatación unilateral, por lo que el crecimiento íntegro de ese feto no estaría afectado. En caso de dilataciones bilaterales y con disminución del líquido amniótico –que se produce principalmente de orina- y de megavejigas se pensaría colocar un shunt entre vejiga y líquido amniótico.
Al nacer, se debe confirmar el diagnóstico con una nueva ecografía renal y vesical realizada dentro de las primeras 48 horas de vida. Este examen evalúa tanto el grado de dilatación (diámetro AP) como la calidad del tejido renal o parénquima. El estudio continúa con más imágenes al mes de vida y, dependiendo del grado de dilatación, se solicitará un cintigrama MAG-3 para evaluar tanto la función renal (normal 45-55 por ciento cada uno) como la presencia, o no, de una obstrucción. Este consiste en introducir, intravenosamente, un medio de contraste radiológico que simula la función de la orina pudiendo comprobar si la excreción de este fármaco se realiza de forma normal o, si por el contrario, hay anomalías en el proceso de eliminación.
Existen también casos en los que se observa dilatación, pero los resultados del MAG3 son normales y los riñones se vacían de forma adecuada, sin mostrar obstrucciones. A esos pacientes se les controla periódicamente con ecografías observando que no haya un crecimiento de la pelvis renal ni de los cálices, como tampoco que disminuya el parénquima o tejido que cubre los riñones. El fin de mantener estos estudios en el tiempo es poder solucionar cualquier problema, antes de que afecten, de forma irremediable, al riñón.
En un 10 por ciento de los casos, esta patología se asocia a Reflujo Vésico Ureteral (RVU), por lo que, dependiendo de los hallazgos en los exámenes anteriores se podría solicitar una Uretro-Cistografía (UCG). En casos bilaterales, o de presentar un solo riñon, también es necesario tener un estudio básico de función renal con creatinina y nitrógeno ureico. Los resultados serán analizados en conjunto con el nefrólogo pediatra.
Lo importante es que una vez que se haga el diagnóstico se contacte al urólogo pediatra para evaluar el estudio y buscar un tratamiento que disminuya las posibilidades de daño renal. El manejo inicial incluye profilaxis antibiótica para evitar una infección urinaria producto de la ectasia o acumulación de orina.
En el periodo postnatal, y debido a que solo un tercio de las dilataciones diagnosticadas en forma antenatal requieren cirugía, el manejo es esencialmente conservador. Por una parte, aquellos pacientes con dilataciones leves y moderadas, que no presenten compromiso de la función renal, y que no tengan infecciones urinarias, pueden ser manejados con un control ecográfico constante con el fin de medir su evolución. Por otra parte, aquellos niños con dilataciones mayores a 30mm o incluso menores, pero con compromiso de la función renal y/o cuadros infecciosos a repetición deben resolverse en forma quirúrgica.
La cirugía que mejorará la OPU se le denomina pieloplastía y busca eliminar el segmento obstruido. Una vez que este es resecado se unen los extremos normales del uréter con la pelvis renal y se sutura, dejando adentro un tutor o pig tail para evitar que se vuelva a producir una estenosis o estrechamiento del lumen. Este procedimiento se puede realizar tanto de manera tradicional, como mínimamente invasiva o con cirugía robótica, siendo la técnica laparoscópica la más utilizada actualmente.
Lamentablemente, la mayor complicación de una OPU es la pérdida de la función renal. En algunos casos está tan deteriorada (menor a un 10 por ciento), que debe realizarse una nefrectomía. Es por ello que toda dilatación debe ser debidamente estudiada para realizar los tratamientos oportunos y así evitar la pérdida de un riñón.
Las complicaciones post cirugía, están referidas a sangramiento, infección urinaria o de la herida operatoria y filtración de orina (urinoma). En este periodo, la principal preocupación es que se desarrolle una re-estenosis, es decir, se vuelva a obstruir, la unión pielo-ureteral, lo que en un principio debe resolverse en forma quirúrgica.
El pronóstico es bastante bueno, debido a que cerca de dos tercios de las dilataciones que se diagnostican en forma antenatal desaparecen durante la observación, y sólo el resto llega a la cirugía. De los que se operan, la pieloplastía de Anderson Hynes tiene muy buenos resultados, con un 95 por ciento de éxito, haciendo que cada vez menos pacientes terminen en nefrectomía.
Luego de la intervención, el seguimiento es largo plazo, debido a que los pacientes son niños que no han completado su fase de crecimiento, por lo tanto, hay que cerciorarse de que la cicatriz crezca, de manera adecuada, junto con ellos. Por lo general, se realizan controles ecográficos seguidos que se indican después de uno, tres y seis meses, post cirugía. Luego, se controla una vez al año hasta que el niño haya crecido en forma definitiva. Lo importante es mantener el control puesto que existe evidencia que indica que entre un 3 a 5 por ciento de los pacientes puede sufrir re estenosis a largo plazo, pero no se sabe cuándo ni por qué, por lo tanto, hay que estudiarlos a todos para evitar que el riñón falle.
Se denomina infección del tracto urinario (ITU) a la colonización, invasión y multiplicación de la vía urinaria por parte de algún microorganismo, en general, bacteria, que provienen la gran mayoría de las veces de la región perineal. Es una de las afecciones más frecuentes en pediatría, afectando en mayor grado a niños cuando son menores de 3 meses no circuncidados y a niñas cuando tienen menos de 12 meses. Sin embargo, es una enfermedad que puede aparecer durante toda la infancia.
El agente más común es la Escherichia Coli correspondiendo al 85% de los casos de ITU en pediatría. El resto pueden ser provocadas por otro tipo de bacterias tales como Proteus, Kebsiella y Enterobacter, entre otras, además de hongos e, incluso, virus.
Las infecciones del tracto urinario se clasifican en:
- Infección urinaria baja: compromete solo la vía urinaria inferior, es decir, vejiga y uretra. Suele ser más frecuente en pacientes de género femenino y mayores de 2 años. Los síntomas incluyen, dolor o molestias al orinar, un cambio en el patrón miccional aumentando su frecuencia, pero disminuyendo el volumen de orina en cada episodio. Los pacientes no suelen presentar fiebre.
- Infección urinaria alta o Pielonefritis aguda: corresponde a la infección del tracto urinario que compromete el parénquima renal generando inflamación del tejido renal. Los síntomas son parecidos a los de la infección urinaria baja, pero además incluyen fiebre. En niños lactantes puede ser un cuadro grave.
- Bacteriuria asintomática: colonización del tracto urinario mediante bacterias sin generar inflamación secundaria y se descubre cuando se realizan exámenes de orina por motivos diferentes a la sospecha de una ITU.
- ITU recurrente: corresponde a aquellos pacientes que presentan tres o más episodios de ITU bajas, dos o más episodios de pielonefritis aguda o un episodio de pielonefritis aguda más una ITU baja, todas en un año plazo.
Una vez que se ha determinado la existencia de infección del tracto urinario mediante un examen de orina, corresponde estudiar la causa de episodio de ITU. En primer lugar se debe realizar una ecografía renal para descartar fallas anatómicas tales como riñones dilatados, hidronefrosis, uréter dilatado o reflujo vésico ureteral (RVU). Las imágenes cintigráficas también son útiles para dimensionar el daño renal, pudiendo haber ocasionado cicatrices en los riñones si es que el episodio de ITU fue muy agresivo.
En segundo lugar, y especialmente en niños más grandes, se analizan los patrones miccionales de los pacientes pues muchas veces la infección no corresponde a una falla del sistema, sino más bien se origina por malos hábitos para ir al baño condicionados por la cultura de “aguantarse” para evitar usar recintos públicos cuya higiene no son de confianza de los padres. Este patrón es especialmente recurrentes en niñitas , por sobre hombres.
Cuando los estudios normales tienen buenos resultados no se recomiendan otros exámenes, sin embargo, si alguno de los indicadores aparece alterado o el agente patógeno es diferente al de Escherichia Coli (ITU atípica), se debe solicitar una uretrocistografía.
Las recomendaciones propuestas por la rama chilena de nefrología pediátrica son:
- Ecografía renal: a todos los pacientes con ITU, independiente de localización y edad.
- Cintigrama renal DMSA:
Fase aguda: ITU febril, ITU dudosa.
Fase tardía: toda ITU febril entre seis y 12 meses posteriores al episodio.
- Uretrocistografía miccional: dilatación de vías urinarias u otra alteración en la ecografía renal, a menores de un año, pacientes con ITU atípica, antecedentes familiares directos (hermanos) con RVU, , cintigrama DMSA alterado.
Es importante mencionar que para la solución definitiva de la ITU es fundamental completar el tratamiento antibiótico recetado por el urólogo pediatra, por 7 a 10 días dependiendo del caso, y realizar un examen de orina de control al terminar la terapia. Así es posible asegurarse de que todos los agentes patógenos fueron eliminados porque, de lo contrario, podrían reactivar el cuadro un tiempo después.
Una ITU es una patología cuya mayor preocupación es el posible daño renal, por lo que una vez que se diagnostica deber ser estudiada y seguida por un especialista.
Los complejos de extrofia de cloaca y extrofia vesical son cuadros de baja incidencia que pueden comprometer al sistema urinario, reproductivo y en algunos casos el intestinal. Ambos son el resultado de un mismo defecto embriológico en el que la pared abdominal, la vejiga y el intestino, si es que estuviera comprometido, no se cierran de forma adecuada durante el primer trimestre del embarazo. La causa exacta de esta enfermedad aún no ha sido identificada, pero existen reportes de mayor riesgo en hijos de madres adolescentes o multíparas mayores, así como también, en casos de fertilización in vitro. Entre los factores ambientales que podrían influir en estas malformaciones se encuentra la exposición al tabaco.
Producto del avance tecnológico y la gran experiencia de los especialistas en ecografía, el diagnóstico se puede realizar de forma antenatal a partir de las 16 semanas de gestación permitiendo, además, detectar otras malformaciones asociadas. Las sospechas se inician cuando no es posible encontrar la vejiga en ecografías sucesivas, también cuando hay disminución del espesor de la pared abdominal; aumento del diámetro de los huesos pélvicos, con separación de las ramas del pubis; cuando los genitales se observan en una posición anormal y si el falo es corto, especialmente al pensar en niñitos.
Extrofia vesical clásica
Corresponde al subtipo predominante con el 50 por ciento de los casos de pacientes con este tipo de malformaciones. Se presenta en 3 de cada 100.000 nacidos vivos. Es más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 3:1 y con mayor incidencia en personas de raza blanca. En la extrofia vesical clásica están involucrados el tracto urinario inferior, los genitales y el aparato locomotor.
Los pacientes que sufren de este cuadro se caracterizan por tener la pared abdominal “alargada” porque el ombligo se ubica más abajo, en el borde superior de la placa vesical. La vejiga queda abierta con su mucosa totalmente expuesta y el ano no está totalmente entre los glúteos, pero la función del esfínter no debería estar afectada. Los huesos del pubis están ampliamente separados y en el 30 por ciento de los casos, pueden ser más cortos y estar rotados.
En las mujeres, la uretra está abierta y se continúa con la vejiga formado una sola estructura continua. El clítoris es bífido, los labios mayores están separados en la parte superior y la vagina es corta. En los hombres, la placa vesical se continúa con la uretra que está abierta y los conductos eyaculadores pueden ser visibles y se extiende a lo largo del falo que es corto, ancho y curvo. El glande puede estar abierto y es plano con alteración del prepucio.
Extrofia de cloaca
Si bien es menos frecuente que la extrofia vesical, la extrofia de cloaca corresponde a un cuadro de malformaciones más severo que el anterior con mayor compromiso del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central. Se presenta en alrededor de 1 un niño cada 200.000 nacidos vivos, en la misma relación entre hombres y mujeres con una incidencia de 1:1.
Los niños que presentan esta malformación se caracterizan por tener los músculos rectos del abdomen y los huesos del pubis separados. La vejiga está abierta en la pared abdominal inferior y dividida a la mitad en la que cada una puede tener un orificio ureteral. Casi todos los pacientes tienen un onfalocele (vísceras de la región abdominal fuera de su cuerpo, casi siempre envueltas en un saco) y siempre se presentan con ano imperforado. Hasta un 65 por ciento de los afectados puede tener pie zambo o alguna otra malformación de las extremidades inferiores, mientras que el 95 por ciento, presenta algún tipo de mielodisplasia como mielomeningocele; defecto producido cuando el canal vertebral no se cierra antes del nacimiento lo que hace que la médula espinal y las membranas que la cubren protuyan por la espalda del niño.
En los hombres, el falo puede ser bífido y muy pequeño o estar ausente en cada mitad de glande. Es muy poco frecuente que el falo esté intacto y se ubique en la línea media. En las mujeres, el clítoris está dividido en dos y también pueden existir dos medias vaginas con un útero bicorne (los cuernos uterinos están separados).
Los pacientes que sufren de cualquiera de estos dos complejos, ya sea extrofia de cloaca o extrofia vesical, deben ser estudiados con imágenes para poder definir el tratamiento adecuado que recomponga los órganos afectados. Los exámenes incluyen ecografía renal para detectar malformaciones congénitas del tracto urinario; ecografía de médula espinal y radiografía de columna vertebral para detectar mielomeningocele; radiografía de pelvis para evaluar la separación de los huesos púbicos; resonancia magnética y uretrocistografía producto de que en casi todos los pacientes existe reflujo vésico ureteral.
El manejo de los pacientes comienza una vez que han nacido, puesto que no existe evidencia que avale la indicación de cirugía fetal. Sin embargo, es recomendable que los padres que tengan diagnóstico antenatal de cualquier tipo de extrofia reciban consejería y educación por parte de un urólogo infantil especializado en este tipo de malformaciones.
La atención inmediata del recién nacido debe contemplar cubrir la vejiga con láminas de plástico estéril para proteger la placa vesical y prevenir la deshidratación que provoca el tenerla expuesta. Se inicia, además, la nutrición parenteral precoz en los casos de extrofia de cloaca. Se deben administrar antibióticos y prevenir la alergia al látex debido a las múltiples cirugías a las que quedará expuesto y el eventual cateterismo que manejará a futuro, junto con definir el cariotipo y descartar la presencia de otras malformaciones asociadas.
El tratamiento siempre es quirúrgico y debe iniciarse en el periodo de recién nacido aunque puede haber diferentes etapas y realizarse en varios tiempos. Los objetivos que se establecen son cerrar la vejiga y la pared abdominal, aumentar la resistencia al flujo urinario de salida para favorecer el crecimiento vesical, preservar la función renal, lograr continencia urinaria y reconstruir los genitales externos logrando su correcto funcionamiento y que, cosméticamente, sean aceptables.
Si bien ambas son malformaciones congénitas severas, los avances en lo cuidados críticos de los recién nacidos y el inicio precoz de la nutrición parenteral han permitido una mejoría en la sobrevida de estos niños, especialmente en los casos de extrofia cloacal que es más complicada, logrando hasta un 80 por ciento de éxito en la actualidad.
El pronóstico para estos niños es bueno. Entre el 75 y 80 por ciento de los pacientes logran continencia urinaria, en general, la función sexual está conservada y la mayoría de los pacientes son fértiles. En las mujeres portadoras, se recomienda que tengan partos por cesárea para evitar daño en los mecanismos de continencia. Con un buen tratamiento y seguimiento, la educación, el trabajo y las relaciones sociales, no se deberían ver afectadas en la etapa adulta.
Se denomina enuresis a la pérdida de orina de manera involuntaria durante la noche en pacientes mayores de 6 años. Antes de esa edad, no es relevante estudiarla ya que los niños pueden no haber alcanzado, todavía, la madurez necesaria entre el cerebro y la vejiga, que necesita entrenamiento.
No se trata de una enfermedad, sino de un síntoma que se ve acentuado en pacientes cuyos padres sufrieron del mismo problema, en aquellos que son hiperactivos y, por lo tanto, no son capaces de hacer descansar la vejiga. También es habitual que se presente en niños que tienen problemas para dormir, producto de ser respiradores bucales y que, al despertar de la apnea para tomar aire, por lo general, sin darse cuenta de ello, la vejiga también lo haga, vaciándose.
La enuresis ocurre por un desbalance en tres factores: producción de orina nocturna aumentada, capacidad vesical nocturna disminuida y alteración en el umbral del despertar. El 95 por ciento de los casos corresponde a cuadros cuyo único síntoma es el mojar la cama, estas son las llamadas enuresis monosintomáticas, diferentes a aquellas que son producidas por otra enfermedad como diabetes o problemas neuronales, cuyo estudio y tratamiento son diferentes.
Actualmente, la clasificación de enuresis se divide en: primaria, en niños mayores de 6 años con pérdida involuntaria de orina durante el sueño (noche y/o siesta, esto último menos frecuente) de forma permanente por un período mayor a seis meses. Secundaria, en niños mayores de 6 años que han logrado despertar secos durante periodos mayores a 6 meses, pero que luego reaparece este síntoma en forma permanente o mantenida.
La primera condición para un tratamiento efectivo de este cuadro consiste en que el niño tenga interés en solucionar su problema, de lo contrario, es difícil obtener buenos resultados. Si bien los estudios y mecanismos son simples se requiere colaboración del paciente. De todas maneras, es poco frecuente que esta condición se mantenga en la adultez, puesto que después de los 6 años van mejorando entre un 10- 15% anual, lo que conlleva que cerca de los 13 años solo un 2% de ellos siga presentando enuresis.
El estudio es simple y, en primera instancia, requiere de una ecografía vesical pre y post micción para asegurarse de que el tamaño de la vejiga sea adecuado y, también, que esta se vacié adecuadamente. En segundo lugar, se solicita a los pacientes que completen una cartilla miccional definida como un instrumento clínico que intenta reproducir el hábito miccional de una persona de manera fácil y no invasiva. Se trata de la observar y registrar la dinámica urinaria en periodos de vigilia determinados. Es decir, anotar la hora y el volumen de orina que el niño elimina en cada episodio de micción, desde que se levanta hasta que se acuesta, anotándolo en una tabla durante, al menos, 3 a 4 días alternados.
Con los resultados de los estudios se puede determinar entonces: la capacidad vesical máxima, generalmente coincide con la primera micción del día; calidad del vaciamiento, si completo o incompleto en relación del volumen versus la frecuencia y la frecuencia miccional promedio, que puede ser alta o baja.
Una vez establecidos los parámetros se puede comenzar con el tratamiento que dependerá también del grado de preocupación que tenga el niño por solucionar el problema.
Las primeras medidas están orientadas a cambiar el patrón conductual de los pacientes. El paso más decisivo es abandonar los pañales ya que es fundamental que el niño se sienta incómodo. Hoy, la capacidad de absorción que tienen es altísima por lo que, aunque se elimine una gran cantidad de orina durante la noche, es poco probable que se mojen. Además, dos horas antes de ir a dormir queda prohibida la ingesta de líquidos ya que durante ese tiempo estos se procesan en el sistema urinario haciendo que el niño se acueste con la vejiga llena. Por eso es importante que logren ir al baño con calma y vaciar la vejiga antes de acostarse.
Otro factor importante es eliminar de la dieta todos aquellos alimentos que produzcan irritación vesical tales como: plátano, chocolate, bebidas cola, kétchup, aguas gasificadas, té y café.
La última medida corresponde a elaborar una cartilla de soles y lluvias que refleje el comportamiento miccional nocturno. Cada vez que el niño amanece seco se registra un sol, mientras que toda vez que amanece mojado dibujamos la lluvia. En base a los resultados obtenidos se dan premios de manera instantánea, de manera de incentivarlo a progresar, acumulando una mayor cantidad de soles. Este sistema debe durar, al menos, un mes.
Si los cambios conductuales no dan los resultados esperados o, si bien, la preocupación del paciente por superar su condición es mayor, se puede recurrir a terapia farmacológica. Uno de tratamientos más utilizados es el que se realiza con desmopresina, esta disminuye la producción de orina durante la noche con un 70 por ciento de efectividad, pero al descontinuar su uso es muy probable que reaparezca la enuresis. Otra de las sustancias utilizadas son los anticolinérgicos, como la oxibutunina, que en casos de pacientes con capacidad vesical disminuida son un gran coadyuvante.
Finalmente, el tratamiento más efectivo y con menores tasas de reincidencia consiste en aquel que usa alarmas de enuresis, es decir, dispositivos que se ponen en la cama del niño y que al detectar una sola gota comienzan a vibrar hasta que el paciente se despierta y va al baño. El problema de esta terapia es que es cara y aún no la venden de forma masiva en Chile.
Una vez que se logra que el paciente contenga la orina durante la noche, se debe continuar el tratamiento durante 3 a 6 meses, vigilando que no existan recaídas. Después de eso, se suspenden todas las medidas y se evalúa si el niño continúa bien sin la terapia. Si después de otros 3 a 6 meses sin ayuda sigue seco, se considera que está de alta.
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha sido uno de los pilares fundamentales dentro de la cirugía y urología pediátrica. Uno de los elementos claves de comprender es que la diferencia entre una intervención “de tipo abierto” y en forma laparoscópica y/o robótica, es simplemente el paso a través de la piel, considerando que el procedimiento debiera ser exactamente el mismo. Esto implica que los principios básicos de toda cirugía se aplican perfectamente igual en la técnica mínimamente invasiva.
En la actualidad, la CMI ha ganado terreno entre los cirujanos ya que se ha demostrado que existe una importante disminución de los riesgos post operatorios, así como también, de la estancia hospitalaria y del tiempo para volver a realizar una actividad normal, además de presentar mejores resultados estéticos. Sin embrago, la aplicación de cirugía mínimamente invasiva en niños se vio retrasada debido a que el instrumental no cumplía con las características apropiadas para los pacientes pediátricos. No obstante, hoy, estos se han hecho cada vez más adecuados permitiendo el trabajo, incluso, en recién nacidos.
Con esta técnica, hoy se pueden realizar procedimientos extirpativos, terapéuticos o reconstructivos, como la pieloplastía, con ventajas tanto para el paciente como para el cirujano. En el niño se logra disminuir el dolor y generar menos adherencia intraabdominal producto de una menor movilización de los tejidos.
Las ventajas de la CMI para el médico son numerosas ya que no sólo cuenta con una mejor iluminación, sino que también, con la magnificación del espacio a través de pantallas de alta definición lo que le permite trabajar con mayor comodidad y precisión sobre el área. La tecnología permite que equipo quirúrgico completo pueda ver el desarrollo del procedimiento permitiendo una participación más activa en la cirugía. Sin embargo, también existen algunas desventajas. En laparoscopía se realiza un trabajo en dos dimensiones, que requiere entrenamiento especial debido a la pérdida de la sensación táctil, la que se puede ir entrenando y captar lo “trasmitido” por el instrumento. Además, se necesita una curva de aprendizaje especialmente en términos de sutura o nudos intra-corpóreos. En robótica, el trabajo es en tres dimensiones, y la precisión de la sutura, dada por el robot, no requiere tanto entrenamiento como la laparoscopía, pero su costo es mayor.
Algunas contraindicaciones para realizar una cirugía mínimamente invasiva pueden ser que el paciente presente inestabilidad hemodinámica, en la que el CO2 podría causar algún problema. Si el niño presenta enfermedades cardíacas severas que requieran un alto gasto de flujo o en niños con insuficiencia pulmonar, no se recomienda este tipo de intervenciones. El hecho de tener múltiples cirugías previas, fue una contraindicación, pero actualmente se empieza por vía laparoscópica y se evalúa la situación.
Cuando se habla de mínimamente invasivo, se podría entender que se “está compitiendo” producto de realizar incisiones pequeñas en los niños. Sin embargo, el concepto de CMI va más allá de la incisión. Los procedimientos realizados en forma laparoscópica, no pueden reproducir la delicadeza con la que se tocan los tejidos de forma abierta, pero al comparar las similares tasas de éxito para una misma cirugía por ambas vías, se puede cuestionar que la “obsesión” por el trato a los tejidos enseñada de generación en generación, tal vez no sea en extremo necesaria.
Lo que está en boga dentro de las técnicas quirúrgicas es la robótica y el SILS (Single Insicion Laparoscopic Surgery). Como se había mencionado, el robot es seguro, tiene una excelente visual, es en tres dimensiones, y permite una sutura mucho más cómoda ya que presenta un movimiento de su muñeca de todos los movimientos de la mano. Esto hace que definitivamente cueste menos la cirugía y que la curva de aprendizaje sea menor que la laparoscopía tradicional. A la vez, tiene el inconveniente de un mayor costo y que todavía los instrumentos son muy grandes para pacientes pediátricos. Sin embargo, se ha ido popularizando y cada vez más centros los están adquiriendo, por lo que dentro de un tiempo será asequible para todos. La cirugía robótica aún está en desarrollo; su verdadero rol no aún no está definido, pero hay una afirmación que sí está clara: el robot o su sucesor son lo próximo a usarse en forma masiva.
En cuanto al SILS, nace del N.O.T.E, (Natural orifice Trans endoscopic) técnica mediante la que se buscan orificios naturales que eviten cicatrices y por los que se pueda realizar la cirugía. Claramente, en niños es poco práctico, debido a que sus orificios naturales son muy pequeños. Sin embargo, al considerar el ombligo un orificio natural, se puede trabajar por un solo portificio. Hoy por hoy, se puede realizar cirugía sin trocares por el ombligo, como apendicetomía y nefrectomía, lo que implica que los intrumentos se ubican ya sea directamente en el ombligo, o con un solo trocar por donde pasen todos.
No esta demás recalcar que la CMI está en constante desarrollo y evolución y que lo que conocemos hoy puede ser solo el inicio de un área totalmente nueva y llena de desafíos por resolver.
Se define alteración del desarrollo sexual (DDS) como una condición congénita en la que el desarrollo sexual anatómico, gonadal y/o cromosómico es atípico.
Para entender mejor la patología de desórdenes del desarrollo sexual es necesario entender el funcionamiento embriológico normal. La diferenciación sexual se inicia con la fecundación del óvulo por un espermio que posee un cromosoma X o Y que definirá si el feto será hombre (XY) o mujer (XX).
En los niños, el gen que se encuentra en el brazo corto del cromosoma Y induce el desarrollo testicular que activará la liberación de la hormona anti- mülleriana (SIM) por parte de las células de Sértoli. Con la secreción de esta hormona se inhibe el desarrollo de los conductos de Müller que, en las mujeres, se desarrollan para formar las trompas uterinas, útero y cérvix. Cerca de la octava semana de gestación aparecen las células de Leydi que producen testosterona impulsando la diferenciación de los genitales externos masculinos. Además, la misma hormona, induce el desarrollo del conducto de Wolff que da origen al epidídimo, conducto deferente, vesícula seminal y conducto eyaculador.
En las niñas, producto de la ausencia de la hormona anti- mülleriana, se induce el desarrollo de los conductos de Müller, para la formación de los órganos internos femeninos. El conducto de Wolff, sin la estimulación de hormonas masculinas, involuciona. Los genitales femeninos se desarrollan por la acción de los estrógenos. Los pliegues uretrales forman los labios menores, las eminencias genitales y los labios mayores.
Las alteraciones del desarrollo sexual se dan cuando alguno de los factores de la diferenciación sexual normal ha fallado en el proceso embrionario. Existen varios tipos de desórdenes dependiendo de cuál haya sido su causa. Actualmente, se clasifican en cuatro grandes grupos.
DDS 46 XX: Son pacientes con genitales internos femeninos normales, pero genitales externos masculinizados. La causa más frecuente es la Alteración de la hormona Suprarrenal Congénita (HSC), representando más del 50 por ciento de los desórdenes del desarrollo sexual diagnosticados en el periodo del recién nacidos. Esto se debe al aumento de andrógenos fetales producto de un patrón de herencia recesivo. Las características de estas pacientes incluyen mayor pigmentación areolar o labio escrotal. Se observa la fusión de los labios mayores, con apariencia de escroto, y clitorimegalia que representa un órgano más pequeño que un pene, pero más grande que el clítoris.
DDS 46 XY: Son pacientes con alteraciones hormonales cuya causa más frecuente es una alteración en los receptores de hormonas masculinas. Las características físicas de estos niños pueden incluir testículos femenizantes, ubicados bilateralmente en el canal inguinal; feminización completa de los genitales externos o alteración en el desarrollo genital; persistencia de los conductos de Müller; en la adolescencia pueden presentar ginecomastia, ausencia de vello axilar y pubiano e, incluso, consultar por amenorrea primaria.
DDS Ovotesticular: Es una patología poco frecuente. Se caracteriza por tener tejido ovárico y testicular en la misma persona, ya sea en la misma gónada o en gónadas distintas. Pueden presentar trompas uterinas en relación al ovario y conducto deferente en el lado del testículo. Tienen genitales externos alterados o no definidos. En la pubertad, pueden desarrollar glándula mamaria.
DDS de los cromosomas sexuales: El desorden en los cromosomas sexuales puede provocar diversos síndromes siendo el más frecuente el de Turner. Este se caracteriza por la ausencia total o parcial de un cromosoma X. La ausencia del cromosoma Y determina género femenino en todas las afectadas, mientras que la ausencia del segundo cromosoma X impide el desarrollo de las características sexuales de la mujer. Algunos rasgos somáticos de las pacientes con este síndrome incluyen: cuello alado, estatura baja, tronco cuadrado, tórax amplio con separación de los pezones, retardo mental, coartación de la aorta y malformaciones renales.
El manejo clínico de los pacientes que presentan cualquier tipo de DDS debe ser extremadamente cuidadoso ya que no solo representa un problema médico sino que también tiene altas implicancias sociales, sicológicas y legales.
La evaluación inicial debe ser considerada una emergencia médica y psicosocial. Basado en el diagnóstico de un equipo multidisciplinario integrado por genetistas, endocrinólogos, urólogos infantiles, pediatras y siquiatras; se decidirá el género de crianza del paciente, lo que tiene un impacto significativo para el futuro del niño y de su familia. Hay familias que no toman bien el diagnóstico y es importante que se les dé apoyo.
Es de suma relevancia hacer hincapié en que los padres no deben apurarse por asignarle género o ponerle nombre al recién nacido, al menos, hasta tener los resultados de estudios genéticos, scanner, ecografías pelvianas y demás exámenes que orienten a los profesionales de la salud a determinar si el paciente es hombre o mujer. Afortunadamente, hoy los plazos legales dan las facilidades necesarias para que la inscripción del niño pueda aplazarse mientras se determina a qué género pertenece.
Una vez que se ha asignado el género viene la segunda etapa que consiste en darle forma. Luego de la corrección de los desequilibrios metabólicos y electrolíticos en los pacientes con HSC perdedores de sal, que tienen riesgo vital, se debe evaluar el reemplazo hormonal. Algunos requieren de suplementación de hormonas sexuales en forma permanente, la inducción hormonal de la pubertad, cirugías de reconstrucción de los genitales internos y externos e, incluso, gonadadectomía por el riesgo de cáncer.
Si bien existen ciertos indicadores que llevan a los médicos especialistas a tomar decisiones sobre el género de crianza del paciente, tal como la mayor presencia de hormonas femeninas o masculinas, o de cromosomas XX o XY, no hay que dejar de lado que la impregnación hormonal mental que hubo en el cerebro durante el embarazo es un factor relevante. Un 90 por ciento de los pacientes con DSS 46 XX con hiperplasia suprarrenal congénita o 46 XY, con alteración de la acción hormonal, se identifican y son criados como mujeres. El problema se da en aquellos pacientes que tienen insensibilidad de la hormona masculina, pero que tienen desarrollo mental y hormonal de hombre. Ellos, probablemente, tuvieron una mayor impregnación masculina en su etapa embrionaria y no se sienten cómodos como mujeres. Afortunadamente, es un porcentaje menor de casos, pero de los que hay que preocuparse.
Entonces, si bien es necesario asignar género a los pacientes y construírselo para que puedan tener una vida normal, es importante no apresurarse en eliminar los órganos que no corresponden al género escogido. Si, por ejemplo, un paciente que había sido determinado como niño, a los 4 o 6 años se identifica mentalmente más con niñita, es importante no haberle extirpado el útero y los ovarios para que pueda desarrollarse como tal. Lo importante es que cuando el paciente llegue a la adolescencia se sienta psico-sexualmente identificado.
Hoy la tendencia le asigna mucha importancia a la apariencia, la satisfacción sexual, y el placer lo que supone un gran desafío a los médicos. Actualmente, los urólogos pediatras son los encargados de construir quirúrgicamente los genitales de los niños que sufren de alteraciones sexuales, pero una vez que ellos crecen son derivados a especialistas de adultos quienes no han sido formados en este tipo de patologías, y se les hace difícil el manejo funcional de los pacientes dificultando el proceso que les permita tener una sexualidad plena. Sin embargo, no hay que olvidar que la ciencia avanza cada día y que se espera que dentro de algunos años, cuando el paciente que hoy es recién nacido, tenga 18, 20 o 25 años, alguien haya dado con soluciones a los problemas que hoy están vigentes.
La clave para el correcto manejo de cualquier alteración en el desarrollo sexual en los niños es que estén en manos de un equipo experto. Cualquier decisión que se tome respecto a ellos influirá decisivamente en lo que pase en el futuro.
Hola!, sé que probablemente te dijeron que tu hijo tiene un estrechez en el prepucio y que eso se llama “fimosis”. Tal vez, te pusiste a buscar información en Internet y quedaste aun más confundida. Aquí te quiero explicar lo que es, pero si todavía quedas con dudas puedes escribirme un mail siguiendo el link que aparece justo abajo del artículo. Vamos a ver!
Se entiende por fimosis una estrechez prepucial que impide la retracción del prepucio en forma cómoda y sin molestias sobre la totalidad del glande.
Al nacer se presenta como condición natural ya que durante el proceso embrionario el prepucio y el glande nacen de un tejido común. En el quinto mes de gestación ambos tejidos permanecen unidos y es cerca del momento del parto cuando estos comienzan a separarse, lo que en algunos niños se manifiesta como esmegma neonatal, es decir, acumulación de secreción que va ayudando a separar el glande del prepucio. Este proceso puede durar un par de años, y se espera que en el segundo peak hormonal (cerca de los 4 años) el prepucio llegue a ser completamente retraíble.
La inflamación de la piel genital producto del uso de pañales podría impedir este fenómeno, promoviendo la fimosis y el retardo en esta maduración. Otra causa que puede producir estrechez se debe a las infecciones del prepucio, que van provocando cicatrices, imposibilitando su retracción. También se ha visto que los “masajes” prepuciales provocan el mismo efecto creando pequeñas fisuras que, al cicatrizar, generan fibrosis de la zona, razón por la que ya no se indican.
El diagnóstico es netamente clínico y es el especialista quien comprueba la condición fimótica. También existen otros síntomas que podrían orientar al diagnóstico, estos corresponden a balonamiento, cuando el prepucio se hincha por la orina y/o la irritación del prepucio distal. Existe también el cuadro de balanitis, que representa una infección del prepucio.
El tratamiento es quirúrgico, se llama circuncisión. Este es el más común y consiste en resecar la zona estrecha en forma completa. Puede ser radical, quedando el glande completamente expuesto o más conservadora, resecando el anillo estrecho y la piel residual cubre parcialmente el glande, pero ahora sin estrechez.
Si bien es cierto que la Academia Americana de Pediatría, proponía la circuncisión en todo niño recién nacido, incluso con anestesia local en la consulta, porque se pensaba que la circuncisión disminuiría el índice de cáncer de pene, de cáncer de cuello uterino, el riesgo de parafimosis y de enfermedades de transmisión sexual, esto ya no es una práctica habitual y las indicaciones para una circuncisión son:
- Niños que presentan fimosis sobre los 4 años.
- Niños con balanitis a repetición.
- Niños que presentan una parafimosis (inflamación prepucial al retarerse y no poder vover a la normalidad).
- Niños que se presentan en el contexto de una infección urinaria en especial mayores de 1 año.
Se ha discutido la utilidad del uso de tópicos hormonales en forma local (Betametasona), pero los resultados son controversiales. Existen estudios que muestran que, al dejar de usar la crema, la estrechez vuelve a su punto de inicio, en cambio en otros, se ha tenido éxito en el tratamiento de la fimosis. La duda que aún no se ha resuelto es ¿cuántos de los casos de éxito iban a solucionarse de todas maneras por evolución natural?
La fimosis debe ser tratada sin urgencia, pero dentro de un plazo razonable luego del diagnóstico. Esto se debe a que una estrechez extrema puede provocar un real impedimento para la salida de orina, generando irritación local, infección, dolor al orinar y, en algunos casos, síntomas sugerentes de obstrucción. Además, podría presentarse una Balanitis Xerótica Obliterante, produciendo una infección peneana que pasa desapercibida y, como consecuencia, provoque una cicatrización anómala de la piel dejando una fimosis.
Existen complicaciones inherentes a todo acto quirúrgico como sangramiento, infección, dehiscencia de sutura que por tratarse de una cirugía habitual en los centros especializados, su porcentaje actual es menor a 3 por ciento. Otros posibles riesgos son: corte del glande y estrechez de meato al producirse una cicatrización anómala por alteración de la arteria del frenillo (frenular), las que se pueden solucionar con dilataciones meatales ambulatorias y, si esto fracasa, se puede realizar una meatotomía, es decir, abrir el meato en forma quirúrgica en pabellón.
También puede haber un resultado cosmético poco favorable: algunos pacientes durante y después de la cirugía desarrollan edema por debajo del glande, lo que no se resuelve en el postoperatorio, quedando con un aspecto diferente al esperado, sin tener complicaiones funcionales inmediatas ni a futuro. Por otro lado, las expectativas de los padres puede que no sean concordantes con los resultados finales, por lo que deben conversar ampliamente este tema con el cirujano.
Al ser una cirugía ambulatoria, el niño se va ese día para su casa. Deber estar en reposo relativo los primeros 3-5 días, hasta el primer control, y luego sin hacer deportes por al menos 10 días. Clínicamente está de alta al mes, pero, por lo general, se deja un control más a los 2 meses post cirugía para evaluar el real aseo que tiene que hacerse del pene.
Hola!, tal vez estás un poco asustada porque según lo que te dijeron tu hijo tiene Balanitis y, es verdad, eso te puede asustar mucho, más aun con toda la información que puedes haber visto en Internet. Aquí te voy a explicar lo que es, pero si después de leer sigues teniendo algunas dudas, puedes escribirme directamente apretando en el mail que aparece más abajo.
La es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación crónica en la piel de los genitales masculinos afectando al prepucio, glande y, en última instancia, a la uretra. Su diagnóstico es clínico, aunque la confirmación de éste se hace a través de la biopsia del tejido resecado.
La causa de la Balanitis Xerótica Obliterante (BXO) es aún desconocida. Se ha especulado que puede deberse a una condición autoinmune o producto de un virus que generó esta reacción; puede, incluso, ser provocada por excesos de ácidos, pero su real origen es incierto. La incidencia del cuadro tampoco ha sido bien determinada, producto de que muchas veces no se estudia histológicamente la piel extraída en las circuncisiones, afectando esta condición a más niños de lo que han sido formalmente diagnosticados.
Los síntomas descritos para la BXO incluyen un estrechamiento gradual del prepucio, hasta que se hace imposible retraerlo. A medida que avanza la inflamación se ve comprometido también el glande y en etapas más críticas puede que comprometa la uretra. Además, la piel se comienza a volver más rígida y se caracteriza por la aparición de lesiones blanquecinas que pueden formar un anillo en la punta del prepucio, anillo que no es retraíble.
El tratamiento es quirúrgico y se denomina circuncisión. Este consiste en resecar completamente la piel de la zona afectada. Debido a que el estrechamiento es mayor que el que se produce en una fimosis común, hay que remover el prepucio de forma más extensa de lo que habitualmente se hace para solucionar el cuadro. Si la inflamación ha afectado a la uretra es posible que esta comience a fallar y, en ese caso, se debe realizar una uretroplastía para reemplazarla tal como en el tratamiento de una hipospadias compleja.
Si bien la cirugía es el tratamiento adecuado, a veces, no es suficiente para resolver el problema de manera definitiva, es por eso que la intervención debe ir acompañada de otros tratamientos que ayuden a que la BXO no se reproduzca. El uso de corticoides en crema está ampliamente recomendado ya que disminuyen la inflamación. En algunos casos, también se recomiendan dilataciones del meato ureteral, post cirugía, con sonda o termómetro, hasta que logre cicatrizar de manera adecuada, evitando un nuevo estrechamiento.
Los resultados de la intervención tienen altas tasas de éxito (>95%), sin embargo, es muy importante que los pacientes continúen el tratamiento con corticoides y/o dilataciones meatales durante 3 a 6 meses, bajo supervisión del urólogo pediatra.
La circuncisión consiste en un procedimiento quirúrgico en el que se busca remover el prepucio para dejar expuesto el glande (cabeza del pene). Si bien antiguamente esta práctica estaba relacionada con creencias religiosas, en la actualidad, es más un tema cultural y social. Hace unas décadas, la Academia Americana de Pediatría lo recomendaba porque se suponía que disminuía el índice de cáncer de pene y enfermedades de transmisión sexual, hoy se ha comprobado que no es real.
Actualmente, un número creciente de padres busca circuncidar a sus hijos dentro del primer mes de vida ya que el procedimiento puede tornarse más complicado cuando el niño es mayor. Además, dentro de los primeros cuarenta y cinco días de vida el recién nacido cuenta con el efecto protector de las hormonas maternas transmitido durante el embarazo, lo que permite una mejor coagulación y menos sangrado. Esta defensa natural posibilita realizar el procedimiento con anestesia local, lo que también tiene beneficios en cuanto a la alimentación pues no se ve interrumpida y el niño puede ser amamantado inmediatamente después de la cirugía.
La intervención se realiza en forma ambulatoria en una sala de procedimiento y no en pabellón. Se administra anestesia local en forma de gel y bloqueo peneano, además de analgésicos orales. El niño queda en una cuna especial que permite mantenerlo seguro mientras se realiza la circuncisión. Generalmente, permanece despierto y no manifiesta dolor, a diferencia de lo que creen los padres.
Una vez finalizado el procedimiento, que tiene una duración aproximada de 15 minutos, el cirujano envuelve el pene con una banda homeostática que evita el sangrado y contribuye a la cicatrización. Pasada cerca de una hora y media o dos, el médico realiza el primer cambio de pañal para chequear la curación. La tela compresora se desprenderá algunas horas después. El paciente deberá ser controlados 2 o 3 días después de efectuada la intervención por lo que si los padres deciden optar por una circuncisión es ideal que esta se haga en el post parto inmediato, de manera que madre e hijo puedan ser dados de alta juntos. Por lo general, es un procedimiento con bajas complicaciones. Las más frecuentes pueden ser el sangramiento y/o la infección.
El post operatorio en general es bueno. Usualmente, el bloqueo de dolor realizado antes de la intervención tiene efectos por varias horas más, pero, de todas maneras, quedan indicaciones de administrar paracetamol al niño durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía y luego, según dolor. Durante la primera semana se aplicará una crema cicatrizante en el pene que, además, evita la infección. En cuanto a cuidados especiales, no requiere ninguno distinto que cualquier recién nacido. Solo evitar el baño por los primeros 10 días, situación que coincide con la espera de la caída del ombligo. Luego del control al mes post cirugía el niño queda de alta.