estenosis hipertrofica
La estenosis hipertrófica del píloro (EHP) es un cuadro adquirido en el que, por una causa desconocida, se produce hipertrofia del músculo que permite el paso desde el estómago al duodeno, produciendo una obstrucción. Se da en niños durante el primer mes de vida y hasta la fecha su tratamiento es quirúrgico. La incidencia de este cuadro aumenta en niños primogénitos, de sexo masculino y en aquellos con antecedentes familiares.
Los síntomas de la EHP se inician alrededor de la segunda semana de vida cuando el lactante comienza a vomitar abundantemente de forma cada vez más seguida, sin embrago, después del vómito no queda aletargado, sino muy por el contrario, hambriento. Este cuadro, a la tercera semana, pasa a ser clínicamente importante debido a que el niño se desnutre y deshidrata producto de que el alimento no puede descender del estómago al intestino porque el píloro está completamente contraído obstruyendo el paso, por lo que, para vaciarse, el estómago devuelve hacia arriba. La diferencia entre la estenosis hipertrófica del píloro y el reflujo es que, en el último, el líquido que sale desde el estómago, el niño lo regurgita (sale pasivamente), en cambio, en el cuadro de EHP el vómito sale en forma de proyectil, utilizando la fuerza abdominal.
Habitualmente la historia clínica se hace sospechosa cuando un niño, que no ha tenido fiebre, vomita mucho, pero se ve bien y queda con hambre. El aspecto del vómito es claro, mucoso con leche, pero nunca bilioso. En un 20% de los casos puede contener sangre fresca con coágulos. El cuadro se desarrolla a partir de las dos semanas y hasta el mes o mes y medio de vida, aunque en los prematuros este plazo se puede ampliar porque el inicio de la vida se adelanta, pudiendo aparecer la estenosis a las 6 u 8 semanas. La EHP no tiene una causa específica, pero se ha descrito como una inmadurez metabólica del píloro y, también, producto de un gen que impide a aparición de la enzima productora del óxido nítrico, responsable de la relajación de este músculo.
El niño no puede subir de peso por lo que sus padres consultan al pediatra, quién, en un inicio, probablemente, cambiará la fórmula de leche, pero el lactante no mejora y, por el contrario, empeora. Un retraso significativo en su diagnóstico puede llevar a una deshidratación severa y un infante aletargado producto de la desnutrición, además, su peso se estaciona y, a menudo, disminuye a niveles menores de los que tenía al nacer; la piel se arruga y desaparece el tejido adiposo subcutáneo. El estado general se deteriorará rápidamente.
El diagnóstico clínico se realiza mediante la palpación del píloro del lactante. Es necesario que el niño se encuentre relajado, para lo cual se puede administrar una pequeña cantidad de leche, agua con azúcar o, simplemente, un chupete. El objetivo es palpar una masa abdominal lisa, firme y móvil, correspondiente a la musculatura engrosada del píloro. Ésta se ha descrito como una “oliva” cuyo diámetro es de 1 a 1.5 cms. y tiene una longitud cercana a los 2 cms. También, la imagen puede ser vista a través de una ecografía abdominal, lo que certifica la presencia del cuadro.
Si bien en primera instancia el tratamiento consistirá en resolver la deshidratación del menor, su solución definitiva es quirúrgica y se denomina piloromiotomía. Antiguamente, esta se realizaba con cirugía tradicional con incisión en el abdomen, buscando devolver la permeabilidad al píloro a través de una divulsión, la cual permite a la mucosa reaparecer por debajo del músculo hipertrofiado. Actualmente, el procedimiento es laparoscópico y consiste en introducir una cámara a través del ombligo y, mediante dos puertos auxiliares de 3milímetros de diámetro, separar las fibras musculares hasta desobstruir el canal y permitir que la mucosa reaparezca con permeabilidad para restablecer el paso desde el estómago hacia el duodeno.
Independiente de cual sea la técnica quirúrgica utilizada, el paciente prueba tolerancia oral 4 horas luego de haber salido de pabellón, realimentándose, habitualmente, en un esquema progresivo con aumento entre 10 a 20 cc en cada toma hasta lograr alimentación completa por boca (full feed). En ese momento se puede ir a su casa lo cual se consigue entre 24 a 36 horas después de la cirugía. Cabe destacar que los vómitos no desaparecerán de forma abrupta y es completamente normal que el niño presente vómitos ocasionales hasta 48 horas después de la operación, teniendo en cuenta que mientras peor haya sido la deshidratación, más tiempo pueden persistir.
Las complicaciones de la piloromiotomía consisten en la perforación de la mucosa, por lo que es de suma importancia que el procedimiento sea realizado por un experto. Además, post cirugía puede aparecer recidiva, aunque es poco frecuente, y tiene una incidencia del 1% .Se considera que el cuadro ha reaparecido si pasadas 4 a 6 semanas desde la cirugía el niño vuelve a tener vómitos con las mismas características del diagnóstico original, en ese caso se debe volver a operar.
Generalmente, luego de la cirugía, los pacientes se mejoran. A los dos días vuelven a tener una dieta normal y recuperan el peso perdido cerca de los 10 días. En adelante, y gracias a un tratamiento eficaz, seguirán un desarrollo completamente acorde a su edad.