Cirugía mínimamente invasiva en pediatría
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha sido uno de los pilares fundamentales dentro de la cirugía y urología pediátrica. Uno de los elementos claves de comprender es que la diferencia entre una intervención “de tipo abierto” y en forma laparoscópica y/o robótica, es simplemente el paso a través de la piel, considerando que el procedimiento debiera ser exactamente el mismo. Esto implica que los principios básicos de toda cirugía se aplican perfectamente igual en la técnica mínimamente invasiva.
En la actualidad, la CMI ha ganado terreno entre los cirujanos ya que se ha demostrado que existe una importante disminución de los riesgos post operatorios, así como también, de la estancia hospitalaria y del tiempo para volver a realizar una actividad normal, además de presentar mejores resultados estéticos. Sin embrago, la aplicación de cirugía mínimamente invasiva en niños se vio retrasada debido a que el instrumental no cumplía con las características apropiadas para los pacientes pediátricos. No obstante, hoy, estos se han hecho cada vez más adecuados permitiendo el trabajo, incluso, en recién nacidos.
Con esta técnica, hoy se pueden realizar procedimientos extirpativos, terapéuticos o reconstructivos, como la pieloplastía, con ventajas tanto para el paciente como para el cirujano. En el niño se logra disminuir el dolor y generar menos adherencia intraabdominal producto de una menor movilización de los tejidos.
Las ventajas de la CMI para el médico son numerosas ya que no sólo cuenta con una mejor iluminación, sino que también, con la magnificación del espacio a través de pantallas de alta definición lo que le permite trabajar con mayor comodidad y precisión sobre el área. La tecnología permite que equipo quirúrgico completo pueda ver el desarrollo del procedimiento permitiendo una participación más activa en la cirugía. Sin embargo, también existen algunas desventajas. En laparoscopía se realiza un trabajo en dos dimensiones, que requiere entrenamiento especial debido a la pérdida de la sensación táctil, la que se puede ir entrenando y captar lo “trasmitido” por el instrumento. Además, se necesita una curva de aprendizaje especialmente en términos de sutura o nudos intra-corpóreos. En robótica, el trabajo es en tres dimensiones, y la precisión de la sutura, dada por el robot, no requiere tanto entrenamiento como la laparoscopía, pero su costo es mayor.
Algunas contraindicaciones para realizar una cirugía mínimamente invasiva pueden ser que el paciente presente inestabilidad hemodinámica, en la que el CO2 podría causar algún problema. Si el niño presenta enfermedades cardíacas severas que requieran un alto gasto de flujo o en niños con insuficiencia pulmonar, no se recomienda este tipo de intervenciones. El hecho de tener múltiples cirugías previas, fue una contraindicación, pero actualmente se empieza por vía laparoscópica y se evalúa la situación.
Cuando se habla de mínimamente invasivo, se podría entender que se “está compitiendo” producto de realizar incisiones pequeñas en los niños. Sin embargo, el concepto de CMI va más allá de la incisión. Los procedimientos realizados en forma laparoscópica, no pueden reproducir la delicadeza con la que se tocan los tejidos de forma abierta, pero al comparar las similares tasas de éxito para una misma cirugía por ambas vías, se puede cuestionar que la “obsesión” por el trato a los tejidos enseñada de generación en generación, tal vez no sea en extremo necesaria.
Lo que está en boga dentro de las técnicas quirúrgicas es la robótica y el SILS (Single Insicion Laparoscopic Surgery). Como se había mencionado, el robot es seguro, tiene una excelente visual, es en tres dimensiones, y permite una sutura mucho más cómoda ya que presenta un movimiento de su muñeca de todos los movimientos de la mano. Esto hace que definitivamente cueste menos la cirugía y que la curva de aprendizaje sea menor que la laparoscopía tradicional. A la vez, tiene el inconveniente de un mayor costo y que todavía los instrumentos son muy grandes para pacientes pediátricos. Sin embargo, se ha ido popularizando y cada vez más centros los están adquiriendo, por lo que dentro de un tiempo será asequible para todos. La cirugía robótica aún está en desarrollo; su verdadero rol no aún no está definido, pero hay una afirmación que sí está clara: el robot o su sucesor son lo próximo a usarse en forma masiva.
En cuanto al SILS, nace del N.O.T.E, (Natural orifice Trans endoscopic) técnica mediante la que se buscan orificios naturales que eviten cicatrices y por los que se pueda realizar la cirugía. Claramente, en niños es poco práctico, debido a que sus orificios naturales son muy pequeños. Sin embargo, al considerar el ombligo un orificio natural, se puede trabajar por un solo portificio. Hoy por hoy, se puede realizar cirugía sin trocares por el ombligo, como apendicetomía y nefrectomía, lo que implica que los intrumentos se ubican ya sea directamente en el ombligo, o con un solo trocar por donde pasen todos.
No esta demás recalcar que la CMI está en constante desarrollo y evolución y que lo que conocemos hoy puede ser solo el inicio de un área totalmente nueva y llena de desafíos por resolver.
