La incontinencia fecal es un problema muy complejo de abordar. Consiste en la imposibilidad de retener las deposiciones hasta llegar al baño, con pérdida involuntaria de ellas. Esta condición produce mucho sufrimiento silencioso tanto para el paciente como para la familia ya que ocasiona a corto plazo marginación social; por esto, debe ser resuelta, preferentemente, antes de que el niño entre al colegio.
El control intestinal depende del trabajo conjunto de músculos y nervios del recto y ano como también del control cerebral voluntario, para mantener cerrado el esfínter y sujetar las heces hasta que el cerebro emita la señal de relajación y las deposiciones puedan ser evacuadas en un momento oportuno(control social del intestino). El dominio de este mecanismo se logra poco después de los dos años.
En pacientes sanos, al llenarse el recto, se estimula un arco reflejo que produce relajación del esfínter involuntario, pero que es “frenada” por una orden cerebral que lo aprieta voluntariamente sosteniendo el contenido hasta que la pared del recto se acomode al nuevo volumen y deje de enviar señal. Así el niño aguanta hasta poder ir al baño.
La estitiquez corresponde a la causa más frecuente de incontinencia en niños ya que los pacientes bloquean la señal de apertura en forma voluntaria, formando un bolo fecal duro y grueso, por lo que el recto y el sigmoides (último segmento del colon, previo al ano) comienzan a llenarse de un contenido cada vez más seco y grueso debido a la extracción de agua y sal. Una vez que la feca obstruye el paso, desde el colon, aparece un contenido más líquido que escurre entre la pared del sigmoides-recto, llegando al ano, el cual se encuentra semi-abierto, por lo que el esfínter tiende a gotear o ensuciar. Esta pérdida de deposición líquida involuntaria es lo que se conoce como ensuciamiento o soiling que es la base de la incontinencia; haciendo entonces de la estitiquez, la antesala del cuadro.
Las causas de incontinencia pueden agruparse en cuatro:
- aquellos que tienen malformaciones ano-rectales,
- pacientes idiopáticos,
- niños con enfermedades neurológicas que les impiden controlar esfínteres y,
- por último, constipados crónicos, con o sin causa conocida de su estitiquez.
El primer grupo de pacientes diagnosticados de incontinencia fecal tienen como explicación del cuadro una malformación de los músculos del periné, que los hace nacer con un complejo Recto-Ano mal conformado, incluso a veces sin perforación anal. Estos corresponden aproximadamente al 10 por ciento de los enfermos. Dentro de estas malformaciones las más comunes son ano imperforado con fístula rectoprostática, o con fístula recto-perineal. En su mayoría se solucionan quirúrgicamente devolviendo al niño su anatomía y en un 70% su función de evacuación se recupera en forma satisfactoria, sin ensuciamiento.
La segunda clase de pacientes corresponde a aquellos niños en los que el origen del cuadro es idiopático, es decir, no hay una causa fisiológica en el mal, no se identifica causa, pero los pacientes tienen inmadurez en el control del reflejo, o mala percecpción del contenido fecal. Se interpreta como una inmadurez, dado que muchos mejoran en el tiempo.
Existe un tercer grupo de enfermos que son aquellos que sufren algún tipo de daño neurológico y su incontinencia se debe a la incapacidad del manejo neurológico del esfínter, debido a problemas de sensación en el recto o de ejecución del músculo. Estos corresponden a problemas medulares o cerebrales, por lo que los niños no responden a ningún tipo de tratamiento, lo que los hace muy complejos de manejar con mecanismos simples. Habitualmente, la solución es quirúrgica y si el diagnóstico se realiza precozmente no se presentan secuelas, pero el estudio previo es muy importante para brindar el tratamiento adecuado.
El cuarto grupo, el más frecuente, está relacionado con conductas viciosas en sus hábitos para defecar. La incontinencia fecal está íntimamente relacionada con la estitiquez, al desaparecer ésta, también lo hace la incontinencia. La estitiquez se trata con dieta, aumentando la fibra y el agua; con laxantes y con acceso libre al baño evitando que el menor aguante los deseos de evacuar, ya que si eso sucede, probablemente, en la próxima oportunidad experimentará dolor a causa de un bolo fecal seco y de mayor diámetro. Es de vital importancia romper entonces el círculo vicioso. El rol de los padres es de suma importancia en esta etapa ya que son ellos los encargados de generar un nuevo hábito, lo que se hace interrumpiendo el juego o la actividad que estén realizando para acompañarlos al baño. Esta rutina se debe realizar, al menos, dos veces al día durante 10 minutos, media hora después de comer, supervisando que el menor efectivamente logre expulsar las heces. Con cambio de dieta, apoyados en laxantes y sumado al cambio de hábitos en el baño, en un periodo de dos a cuatro meses debieran desaparecer los accidentes.
Un cuadro aparte corresponde a los encopresis. Este grupo no se consideran incontinentes propiamente tal ya que corresponde a niños que han sido entrenados con éxito en el control de esfínteres, pero que comienzan a ensuciar nuevamente su ropa de forma voluntaria. Normalmente, esta conducta se asocia más a problemas sicológicos que a fisiológicos, por lo que su tratamiento más acertado va en la línea de la terapia sicológica ya que hay que buscar qué es lo que le está pasando a ese niño que lo lleva a actuar de esa manera. El manejo es puramente conductual y sicológico. Los niños clasificados como encopresis se comportan de una forma distinta, responden a otros tratamientos y debieran ser analizados aparte.
El tratamiento de la incontinencia fecal es multidisciplinario. Inicialmente la madre consulta al pediatra refiriendo la situación en la que se ve envuelta su hijo. El profesional, descartando causas sicológicas, derivará el paciente a un gastroenterólogo quién intentará remediar el cuadro a través de cambios en los hábitos alimenticios, apoyado en laxantes y con entrenamiento rutinario en los procesos de defecación. Si sus esfuerzos resultan insuficientes se debe recurrir a un cirujano infantil, esto ocurre, aproximadamente, en el 30 por ciento de los casos.
El cirujano infantil revisará, en primer lugar la normalidad anatómica descartando que tenga malformaciones asociadas. Los pacientes idiopáticos que no superan la estitiquez con cambio de hábitos deben someterse a cirugía. Este procedimiento se conoce como cirugía de Malone y consiste en comunicar el apéndice al ombligo de forma tal que a través de una sonda se pueda ingresar suero directamente al colon, produciendo un episodio diarreico una vez al día, logrando que el paciente permanezca limpio y seco durante 12 a 24 horas. Otra opción para aquellos pacientes idiopáticos, que no responden a tratamiento laxante y que como consecuencia de ello presentan un sigmoides excesivamente dilatado, es sacar esta porción y conectar el colon directo al recto, esto ocurre cuando el sigma tiene un tamaño desproporcionado superando incluso, al tamaño del estómago.
Cualquiera sea el método indicado para corregir la incontinencia fecal en los menores, nunca hay que perder de vista que el objetivo final de cualquier terapia es entregar las herramientas necesarias para que el paciente se pueda mantener limpio durante todo el día, sin sufrir las dolorosas consecuencias sociales que trae asociado este mal, permitiéndole desarrollarse como un niño normal y sin problemas de autoestima.
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