Se entiende por estenosis cualquier estrechamiento de un conducto que puede tener una causa congénita o adquirida. En el caso de la estenosis de la vía aérea la constricción se produce en algún punto de la tráquea, habitualmente por debajo de la laringe.
La tráquea es un tubo flexible, compuesto de tejido cartilaginoso, que posee entre 17 a 20 arcos los que puestos ordenadamente hacen que la pared posterior solo contenga músculo, conformando la pared membranosa.
Los casos de estenosis traqueal congénita son bastante infrecuentes, con una incidencia que se estima de 1 cada 64.000 niños nacidos vivos. Sus causas están dadas por la presencia de un número variable de anillos traqueales completos que estrechan el paso del aire a través de este lumen o tubo, ocasionando dificultad respiratoria en diferentes grados o, también, por una malformación que un 50 a 70% de los casos tiene asociada alguna otra malformación, generalmente, cardiovascular que se produce en etapas tempranas de la gestación.
Su clasificación, según Antón-Pacheco se divide en leve, que corresponde a un 31 por ciento de los casos y se presenta de forma asintomática; moderada, con una incidencia de 46 por ciento de los pacientes que no tienen dificultad respiratoria y, finalmente, las severas que ocurren en el 23 por ciento restante, quiénes presentan dificultad para respirar desde el nacimiento.
La corrección de la estenosis congénita va a depender de lo severo del cuadro y de las malformaciones asociadas. Frecuentemente, necesita de circulación extracorpórea para repararla.
La forma más común de la enfermedad es la adquirida. Esta se produce como consecuencia de una intubación o traqueostomía. La herida que deja el tubo en la tráquea, producto del apoyo, comienza a cicatrizar provocando un estrechamiento del lumen que impide al paciente respirar de forma adecuada. Dependiendo del grado de constricción que presente la tráquea se clasifica el nivel. La escala más utilizada es la del doctor Cotton, que establece cuatro categorías.
Grado I: 1-50% de reducción del diámetro
Grado II: 50- 70% de disminución del diámetro
Grado III: Entre 71- 99% de estrechez del diámetro
Grado IV: 100%. Es decir, la tráquea en esa porción se encuentra completamente cerrada.
Las estenosis de tipo I y II generalmente son de diagnóstico accidental ya que no tienen síntomas asociados. En cambio las de tipo III o IV deben ser tratadas debido a que provocan dificultad respiratoria producto de un estrechamiento significativo de la vía aérea. Un paciente diagnosticado de grado III probablemente se agrave con un resfriado ya que cualquier hinchazón de la mucosa provocará una disminución aún mayor del diámetro traqueal lo que traerá consecuencias graves en el flujo respiratorio.
El tratamiento es quirúrgico y existen diferentes técnicas para su reparación dependiendo del grado diagnosticado, sin embargo, las I y II generalmente no se tratan. Las cirugías más utilizadas son el injerto de cartílago y la resección laringo-traqueal.
Injerto de cartílago: Se abre la tráquea en la zona estrecha, resecando el tejido cicatricial, luego se inserta un tubo del calibre necesario para reparar el daño. Producto de esta intervención queda un defecto que se asemeja a la figura de un bote en la zona que estaba estrecha. Para solucionarlo, se tapa con un injerto de cartílago extraído desde las costillas que se sutura sobre la tráquea verificando que no exista filtración de aire.
Resección laringotraqueal .Es una cirugía mayor ya que consiste en la resección de gran parte de la zona estrecha de la tráquea. Puede ser parcial o completa, dependiendo de la cantidad de tráquea extirpada. En los casos completos se extrae toda la parte superior del tubo y, la parte baja que se encuentra en el tórax, se estira para suturarlo a la laringe. En caso de que el trayecto no sea del largo necesario se puede soltar la laringe para bajarla hacia el tórax o bien, soltar los hílios pulmonares (el origen de los pulmones) para llevar el bloque del corazón y los pulmones hacia arriba.
Los pacientes con diagnóstico de estenosis adquirida, generalmente quedan traqueostomizados y el éxito de la cirugía se mide en el porcentaje de decanulación, es decir, independizarse de la traqueostomía después de la reconstrucción. Con la selección apropiada del tratamiento entre el 70 y 95 por ciento de los pacientes logran este objetivo. Si el diámetro traqueal queda de una amplitud adecuada, confirmado mediante una broncoscopía rígida se retira el tubo y el paciente retoma su vida habitual. A veces, no está claro si el diámetro quedó estable o si la herida volverá a cicatrizar obstruyendo el lumen traqueal por lo que se deja traqueostomía de protección dos o tres semanas más. Si no se logra comprobar el éxito del procedimiento el paciente queda traqueostomizado.
Una adecuada prevención y el diagnóstico precoz logran que el pronóstico sea excelente, con un índice de mortalidad que varía entre el 3 y el 7 por ciento. La estrategia consiste en descartar estenosis en cada uno de los pacientes que hayan sido intubados recientemente, por periodos superiores a los 15 días, y que tengan estridor o dificultad para respirar una vez que se haya retirado el tubo.
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