Se denomina enuresis a la pérdida de orina de manera involuntaria durante la noche en pacientes mayores de 6 años. Antes de esa edad, no es relevante estudiarla ya que los niños pueden no haber alcanzado, todavía, la madurez necesaria entre el cerebro y la vejiga, que necesita entrenamiento.

No se trata de una enfermedad, sino de un síntoma que se ve acentuado en pacientes cuyos padres sufrieron del mismo problema, en aquellos que son hiperactivos y, por lo tanto, no son capaces de hacer descansar la vejiga. También es habitual que se presente en niños que tienen problemas para dormir, producto de ser respiradores bucales y que, al despertar de la apnea para tomar aire, por lo general, sin darse cuenta de ello, la vejiga también lo haga, vaciándose.

La enuresis ocurre por un desbalance en tres factores: producción de orina nocturna aumentada, capacidad vesical nocturna disminuida y alteración en el umbral del despertar. El 95 por ciento de los casos corresponde a cuadros cuyo único síntoma es el mojar la cama, estas son las llamadas enuresis monosintomáticas, diferentes a aquellas que son producidas por otra enfermedad   como diabetes o problemas neuronales, cuyo estudio y tratamiento son diferentes.

Actualmente, la clasificación de enuresis se divide en: primaria, en niños mayores de 6 años con pérdida involuntaria de orina durante el sueño (noche y/o siesta, esto último menos frecuente) de forma permanente por un período mayor a seis meses. Secundaria, en niños mayores de 6 años que han logrado despertar secos durante periodos mayores a 6 meses, pero que luego reaparece este síntoma en forma permanente o mantenida.

La primera condición para un tratamiento efectivo de este cuadro consiste en que el niño tenga interés en solucionar su problema, de lo contrario, es difícil obtener buenos resultados. Si bien los estudios y mecanismos son simples se requiere colaboración del paciente. De todas maneras, es poco frecuente que esta condición se mantenga en la adultez, puesto que después de los 6 años van mejorando entre un 10- 15% anual, lo que conlleva que cerca de los 13 años solo un 2% de ellos siga presentando enuresis.

El estudio es simple y, en primera instancia, requiere de una ecografía vesical pre y post micción para asegurarse de que el tamaño de la vejiga sea adecuado y, también, que esta se vacié adecuadamente. En segundo lugar, se solicita a los pacientes que completen una cartilla miccional definida como un instrumento clínico que intenta reproducir el hábito miccional de una persona de manera fácil y no invasiva. Se trata de la observar y registrar la dinámica urinaria en periodos de vigilia determinados. Es decir, anotar la hora y el volumen de orina que el niño elimina en cada episodio de micción, desde que se levanta hasta que se acuesta, anotándolo en una tabla durante, al menos, 3 a 4 días alternados.

Con los resultados de los estudios se puede determinar entonces: la capacidad vesical máxima, generalmente coincide con la primera micción del día; calidad del vaciamiento, si completo o incompleto en relación del volumen versus la frecuencia y la frecuencia miccional promedio, que puede ser alta o baja.

Una vez establecidos los parámetros se puede comenzar con el tratamiento que dependerá también del grado de preocupación que tenga el niño por solucionar el problema.

Las primeras medidas están orientadas a cambiar el patrón conductual de los pacientes. El paso más decisivo es abandonar los pañales ya que es fundamental que el niño se sienta incómodo. Hoy, la capacidad de absorción que tienen es altísima por lo que, aunque se elimine una gran cantidad de orina durante la noche, es poco probable que se mojen. Además, dos horas antes de ir a dormir queda prohibida la ingesta de líquidos ya que durante ese tiempo estos se procesan en el sistema urinario haciendo que el niño se acueste con la vejiga llena. Por eso es importante que logren ir al baño con calma y vaciar la vejiga antes de acostarse.

Otro factor importante es eliminar de la dieta todos aquellos alimentos que produzcan irritación vesical tales como: plátano, chocolate, bebidas cola, kétchup, aguas gasificadas, té y café.

La última medida corresponde a elaborar una cartilla de soles y lluvias que refleje el comportamiento miccional nocturno. Cada vez que el niño amanece seco se registra un sol, mientras que toda vez que amanece mojado dibujamos la lluvia. En base a los resultados obtenidos se dan premios de manera instantánea, de manera de incentivarlo a progresar, acumulando una mayor cantidad de soles. Este sistema debe durar, al menos, un mes.

Si los cambios conductuales no dan los resultados esperados o, si bien, la preocupación del paciente por superar su condición es mayor, se puede recurrir a terapia farmacológica. Uno de tratamientos más utilizados es el que se realiza con desmopresina, esta disminuye la producción de orina durante la noche con un 70 por ciento de efectividad, pero al descontinuar su uso es muy probable que reaparezca la enuresis. Otra de las sustancias utilizadas son los anticolinérgicos, como la oxibutunina, que en casos de pacientes con capacidad vesical disminuida son un gran coadyuvante.

Finalmente, el tratamiento más efectivo y con menores tasas de reincidencia consiste en aquel que usa alarmas de enuresis, es decir, dispositivos que se ponen en la cama del niño y que al detectar una sola gota comienzan a vibrar hasta que el paciente se despierta y va al baño. El problema de esta terapia es que es cara y aún no la venden de forma masiva en Chile.

Una vez que se logra que el paciente contenga la orina durante la noche, se debe continuar el tratamiento durante 3 a 6 meses, vigilando que no existan recaídas. Después de eso, se suspenden todas las medidas y se evalúa si el niño continúa bien sin la terapia. Si después de otros 3 a 6 meses sin ayuda sigue seco, se considera que está de alta.

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

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