Normalmente, en la zona comprendida entre los pulmones y la pared torácica, existe una escasa cantidad de líquido que permite lubricar la pleura, es decir, el tejido delgado que recubre ese espacio. El volumen de este fluido varía entre 1 a 10 mililitros en condiciones normales, pero si este aumenta y se acumula se considera patológico y se denomina derrame pleural.
El escenario clínico más característico para la aparición de derrames pleurales, en pediatría, es el de un paciente que cursa una neumonía. Esta se complica producto de la inflamación de la pleura y se puede presentar con infección local. El cuadro se conoce como pleuroneumonía y tiene varias etapas. En una primera instancia, el tejido se inflama producto de la infección pulmonar, pero no se produce derrame pleural. Posteriormente, el cuadro evoluciona y, a causa de la inflamación, aumenta la permeabilidad de los capilares pleurales lo que hace que líquido rico en células inflamatorias pase a la cavidad, pudiendo evolucionar a etapas en las que el fluido se contamine formando pus (empiema) y aparezcan proteínas que formen coágulos o se organicen en tabiques.
Actualmente, frente a la sospecha clínica de derrame pleural se hace una ecotomografía. Si esta describe la presencia de un derrame pleural mayor a un centímetro de profundidad y, también, si muestra la presencia de tabiques o grumos gruesos en el líquido, a pesar de que no tenga más de un centímetro, se solicita una cirugía que realice un aseo pleural e instale un drenaje bajo anestesia general. En ese escenario, el aseo toracoscópico va a consistir en dos entradas mínimamente invasivas. Por la primera se introduce una cámara y, por la segunda, un aspirador que limpia todo el líquido, pasando por sobre el pulmón. Si es necesario realizar algún otro procedimiento, se saca el aspirador para introducir una pinza que ayude a eliminar pus, fibrina, un absceso o lo que sea necesario.
El tratamiento quirúrgico está relacionado con la evolución del cuadro. Si el paciente tiene entre 2 a 10 días de fiebre está demostrado que la toracoscopía es la mejor elección. Sin embargo, si el enfermo tiene 11 días de fiebre, o más, la toracotomía mínima es la alternativa. Este procedimiento consiste en realizar una pequeña incisión en el tórax y con la ayuda de un instrumento y/o los dedos liberar toda la cavidad. La diferencia en el método utilizado se debe a que los tabiques se empiezan a engrosar a medida que aumentan los días de fiebre. Mientras más gruesos, más vascularizados están, por lo que al romperlos sangran y se hace difícil ver con claridad a través del video.
Cualquiera sea el tratamiento utilizado los objetivos son:
- disminuir la carga inflamatoria
- retirar el máximo de material purulento
- reunificar la cavidad, haciendo que desaparezcan todos los tabiques y que el pulmón se mueva libremente.
Es sumamente importante comprobar bajo visión directa la re expansión pulmonar completa, y asegurarse que no existan restos de fibrina o pus duro, que no lo dejen abrirse. Hay que cerciorarse de limpiar hasta que el pulmón llene todo el espacio.
Todos los pacientes, además, deben llevar terapia antibiótica asociada. Por regla general se usa biasociada, es decir, dos antibióticos para cubrir un amplio espectro de agentes infecciosos, entre ellas los neumococos, hemofilus, estreptococo A y otros. El plazo de tratamiento es de 21 días y se administra habitualmente de forma intravenosa.
Las posibles complicaciones de la cirugía toracoscópica de aseo son el sangrado, la salida de aire desde el pulmón y la presencia de colecciones residuales, o sea, pus adherido entre el pulmón y las costillas del niño.
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