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La atención médica del adolescente (10 a 19 años) se ha convertido en un área en crecimiento en muchas especialidades, especialmente durante las tres últimas décadas. Tanto es así que hoy se considera pediatría hasta los 18 años. Hay dos aspectos importantes que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, los adolescentes tienen necesidades médicas y emocionales específicas que no son consideradas actualmente por lo pediatras ni por los especialistas de adultos. En segundo lugar, algunos problemas de la infancia, en particular las malformaciones congénitas, no tienen equivalente en la vida adulta, por lo que estos pacientes deben controlarse toda la vida.

En todo el mundo, el aumento en la sobrevida de los niños con malformaciones congénitas mayores y enfermedades adquiridas de la infancia, está produciendo una generación de individuos que tiene todas las características habituales de la adolescencia en combinación con las consecuencias propias de su enfermedad de base. Por todo esto, la organización del cuidado de estos pacientes es un problema importante para la sociedad y para los médicos.

En los últimos años, países desarrollados como Estados Unidos detectaron que su gasto anual en familias de padres adolescentes es cercano a US$ 20 billones; los costos carcelarios de delincuentes adolescentes son aproximadamente de US$ 1 millón per cápita, lo que se asemeja a los gastos de rehabilitación de un drogadicto de semejante edad. Si a lo anteriormente expuesto se suman los gastos en salud en adultos que presentan patologías que pudieron haber sido prevenidas en la etapa de la adolescencia, se hace evidente que urge establecer adecuados programas específicos de prevención de salud para esta etapa de la vida.

Otro hecho relevante es aquel que ocurre con aquellos pacientes pediátricos que padecen enfermedades crónicas como asma, desórdenes endocrinológicos, alteraciones quirúrgicas y urológicas, entre otros, que deben seguir en control por largo tiempo. En el actual sistema son derivados a médicos de adultos, quienes los atienden sin lograr un cabal entendimiento de la larga historia anterior de ese joven y muchas veces sin lograr empatía con el paciente, quien presenta desconfianza de su nuevo médico y entorno.

Esto motiva al joven y a su familia a intentar regresar donde su médico y centro pediátrico tratante, lo que lamentablemente no está permitido. O, peor aún, genera en el joven una sensación de desamparo que, sumado a una inestabilidad emocional característica de la edad, provoca un abandono de los controles médicos, creando mayores problemas de salud en la etapa adulta. Lograr que los pacientes crónicos se adhieran a sus controles disminuirá considerablemente los problemas de salud en su vida adulta.

Treinta años han pasado desde el nacimiento del término “urología adolescente” y las necesidades e intereses de esta área se encuentran bajo constante crecimiento. Esto es principalmente por el tratamiento y cuidado exitoso ofrecido durante la edad pediátrica, para lograr en primera instancia la sobrevivencia del paciente y luego la funcionalidad, y por el aumento diario de la expectativa de vida provocando un deseo de normalidad completa, ya sea en apariencia, función urinaria, sexual y/o reproductiva.

El daño renal asociado a muchas malformaciones urológicas congénitas ocurre desde la vida fetal y pese a la corrección de estas anomalías poco después del nacimiento (o incluso in útero), muchas veces la función renal no logra recuperarse, pudiendo aparecer hipertensión arterial e insuficiencia renal años más tarde. Por lo tanto, la evaluación de la función renal debe ser una parte integral de la atención de los adolescentes, puesto que el mayor anhelo de estos pacientes es vivir una vida normal, ser independientes y capaces de contribuir a la sociedad logrando, cerca del 65% de ellos, desarrollar con éxito una profesión, lo que incide directamente en una mejor calidad de vida para ellos.

La labor principal del urólogo es, entonces, la preservación de la función renal, creando un reservorio urinario seguro y a baja presión que asegure un buen funcionamiento renal y completo vaciamiento vesical, además del correcto funcionamiento de la urología de los genitales. Dentro de esto, los objetivos en el cuidado de los pacientes en transición son:

1) la preservación de la función desde un punto de vista multidisciplinario que incluya urólogo, nefrólogo, ginecólogo, endocrinólogo, radiólogo y psicólogo.

2) Seguimiento e intervenciones de por vida.

3) la transferencia del cuidado de los padres hacia un auto-cuidado.

4) preparación hacia la vida adulta, incluyendo la función sexual y reproductiva.

La formación de redes a lo largo de sus vidas que incluyan urólogos pediátricos y su contraparte, ya sea adolescentes o adultos, es el siguiente paso de cuidados para los pacientes. Para ellos, este momento de sus vidas es crucial, requiriendo más apoyo debido a que están reafirmando su personalidad, su confiabilidad y experimentado fenómenos tales como la sexualidad. Esto hace que necesiten sentirse especialmente acompañados durante este período.

Por esto, en varios países ha sido creado un policlínico de transición con el objetivo de lograr un traspaso de pacientes urológicos complejos desde el servicio de urología pediátrico-adolescente hacia el servicio de urología de adultos en forma paulatina, acogedora, eficiente y evitando al máximo las posibles complicaciones en sus vidas. Los niños y sus familiares están acostumbrados a una educación, cuidado social y soporte familiar recibidos durante la infancia, puntos que deben ser cubiertos durante este período de transición. Se trata de una fase importante en la vida del adolescente, que ve un cambio dramático en la relación médico paciente que se hace cargo de sus decisiones y cuidados.

El objetivo es lograr un seguimiento clínico por el resto de sus vidas y no sólo durante su adolescencia. Para el buen cumplimiento de esto es vital el trabajo conjunto entre los urólogos pediatras y los urólogos de adolescentes o de adultos y así poder asegurar la continuidad del tratamiento iniciado desde, incluso, el periodo de recién nacido.

Se debe entregar y explicar la –a veces– larga historia personal y médica del paciente y de su familia, la enfermedad que presenta, los tratamientos que se han realizado, destacando las cirugías reconstructivas previas, y complicaciones enfrentadas durante la infancia, ya sea médica o quirúrgica y los planes a futuro que se plantean, sobre todo en pos de prevenir el deterioro de la función renal y vesical. Así, el adolescente ve que su equipo tratante habitual lo acompaña en esta nueva etapa y eventualmente estará ahí por alguna necesidad. También permite que el equipo que seguirá con este paciente se interiorice de todo lo relacionado a él, facilitando el entendimiento de patología desconocidas para ellos, y contando con apoyo en caso de nuevas dudas o interrogantes. Esto puede lograrse incluyendo urólogos adultos en el ambiente pediátrico y/o coordinar el movimiento hacia un ambiente hospitalario adulto con los especialistas que lo tratarán por el resto de su vida, es decir, otros 50 a 60 años.punto

pedrojose@cirupedia.cl

Se conoce como ureterocele a una malformación congénita que presenta un aumento de volumen en el extremo inferior del uréter (conducto que transporta la orina desde el riñón a la vejiga), producto de la formación de una dilatación quística. La incidencia de esta patología es baja afectando solo al 0.02% de la población, con mayor presencia en mujeres, y de igual frecuencia a la derecha que a la izquierda. También se puede presentar como sistema único.

El mayor problema que presenta es que el área dilatada pueda obstruir el flujo de orina haciendo que esta se acumule, lo que conllevaría a la expansión del uréter, asemejándose a un globo de agua. También puede provocar que esta se devuelva desde la vejiga hacia los riñones denominándose reflujo vesicoureteral (RVU)El ureterocele en la mayoría de los casos se presenta asociado a un doble sistema renal, aunque también puede aparecer como una malformación urinaria única, afectando, en ese caso, a más hombres que a mujeres. La clasificación de esta patología está dada de acuerdo a su ubicación y extensión, presentándose tres tipos diferentes:

Ureterocele ortotópico: la dilatación está únicamente dentro de la vejiga

Ureterocele ectópico: la dilatación se encuentra dentro de la vejiga, pero se extiende más allá del cuello vesical, u otras estructuras como la vagina.

Ceco- ureterocele: Solo se presenta en mujeres. El quiste es de gran tamaño y sale a través de la uretra apareciendo por la vagina cada vez que la niña hace fuerza o llora.

El diagnóstico de esta malformación se puede realizar en un 60 por ciento de los casos por medio de una ecografía antenatal puesto que hoy los profesionales tienen una excelente preparación y los equipos cuentan con tecnologías de punta para la detección de cualquier anormalidad en la formación. Este tipo de diagnóstico es muy útil puesto que los futuros padres pueden acudir a la consulta del urólogo pediatra quien los podrá orientar en los pasos que deberán seguir una vez que nazca el niño, tranquilizándolos respecto del pronóstico de su hijo.

Sin embrago, otras veces, el diagnóstico no es posible de realizar de forma antenatal y solo se descubre la existencia de esta malformación por la presencia de otros síntomas, sobre todo, porque el ureterocele predispone a infecciones urinarias recurrentes y, en el caso de extenderse hacia la uretra, puede obstruir completamente la salida de la vejiga lo que causa dolor y molestias. En la etapa preescolar, cuando los niños dejan los pañales, los pacientes afectados tienen dificultades para controlar los esfínteres, presentando disfunción miccional ya que el piso de la vejiga está ocupado, lo que provoca que constantemente tengan ganas de orinar y goteen. En un menor porcentaje de casos, el ureterocele no presenta síntomas y sólo es descubierto cuando se realiza una ecografía renal producto de otra afección.

Una vez que el niño diagnosticado antenatalmente con ureterocele nace, y en todos aquellos en los que se descubre esta malformación, el siguiente paso es estudiarlos.

El primer examen que se realiza es una ecografía renal y vesical que confirma la presencia del ureterocele, además, permite establecer el grado de dilatación del uréter afectado y determinar la existencia de un sistema renal único o doble. Luego, se realiza una uretrocistografía miccional para diagnosticar la presencia de RVU, en caso de estar ante un doble sistema, y porque también permite diagnosticar la posición del ureterocele en relación a la vejiga. El siguiente estudio consiste en un cintigrama dinámico MAG3 correspondiente a un examen de medicina nuclear que permite evaluar la función del riñón y el grado de obstrucción asociado al ureterocele. Finalmente, se realiza una cistoscopía que es examen y tratamiento a la vez. Esta consiste en introducir una pequeña cámara a través de la uretra para observar la obstrucción y, en caso de encontrarla, se descomprime inmediatamente.

El objetivo de todo tratamiento será eliminar la obstrucción, sin embargo, cada paciente recibirá terapia de acuerdo a los factores específicos que presente. Así, un ureterocele asintomático solo será observado a través del tiempo vigilando que los riñones del niño crezcan de manera adecuada hasta bien entrada la adolescencia, cuando hayan alcanzado su tamaño adulto, mientras que, si la malformación obstruye el paso de la orina se optará por descomprimir endoscópicamente el ureterocele para liberar el paso del flujo y si presenta reflujo vesico ureteral dar el tratamiento correspondiente a este.

En los casos en que se presenta ureterocele en un doble sistema renal cuyo polo superior haya perdido totalmente la función el tratamiento podrá consistir en una heminefrectomía que retira el segmento afectado, logrando una buena función vesical. Sin embargo, cuando sí existe función del polo superior o se sospecha que con la heminefrectomía se puede perder algo de función renal, y no hay reflujo en el polo inferior del riñón, el tratamiento consistirá en una uretero- uretero anastomosis lo que significa que el uréter del polo superior se conecta al del polo inferior y toda la orina drena hacia abajo siguiendo su curso normal.

Las situaciones más complejas se dan en aquellos pacientes que tienen RVU de alto grado y presentan ceco-ureterocele, pues requieren de más de una intervención quirúrgica debido al alto compromiso que presentan. En esos casos será necesario descomprimir endoscópicamente del ureterocele, reimplantar el uréter de forma adecuada en la vejiga, realizar una cirugía que solucione el problema del reflujo y, sobre todo, reconstruir el piso vesical para lograr una adecuada función miccional apoyando el tratamiento con kinesioterapia.

El pronóstico de los pacientes es excelente, con escasas complicaciones en la cirugía exceptuando aquellas propias de cualquier procedimiento que son sangrado e infección de la herida operatoria. Los niños pueden realizar una vida absolutamente normal, aunque deben realizarse controles anuales, con ecografía, hasta que hayan alcanzado su tamaño de adultos para verificar que los riñones crezcan de forma normal.punto

pedrojose@cirupedia.cl

Se  por doble sistema renal una anomalía que se produce durante la gestación cuando se está formando el sistema urinario. Desde la vejiga aparece un esbozo de conducto que se convertirá en el uréter y este va a dirigirse hacia el riñón. Si al llegar al metanefro (futuro riñón) el tubo se separa en dos o se bifurca, en alguno de los dos lados o en ambos, se formarán dos polos renales, o sea, dividido dos partes y uno pegado al otro, que no se van a separar. Una vez que la gestación avanza cada uno de esos polos renales que se habían creado va a invertirse haciendo que el que se había formado abajo suba, y el superior descienda. Esto puede suceder en uno o en ambos riñones por lo que un doble sistema puede contar con tres o cuatro polos, a diferencia de dos órganos renales completos que es lo normal. La incidencia de esta malformación es muy baja representando solo al 0.8 a 1 por ciento de los recién nacidos vivos. De estos, el 40 por ciento se presenta en forma bilateral, mientras que el resto solo aparece a un lado.

El doble sistema renal puede ser asintomático y el paciente nunca saber que lo tiene. Puede que se le pida una ecografía renal asociada a otra patología y ahí se realice el diagnóstico, pero no representa un problema para su vida cotidiana.

Sin embargo, hay otros pacientes que sí tienen complicaciones sobre todo cuando se presentan dilataciones en el polo superior, que podrían provocar una hidronefrosis, o cuando en el polo inferior se produce reflujo vésico ureteral (RVU) porque el uréter de ese extremo llega más arriba de la vejiga lo que hace que no cuenta con el sistema anti reflujo. A veces, la dilatación del polo superior del órgano afectado se produce por un ureterocele, es decir, existe una obstrucción a nivel vesical que impide que el flujo de orina circule con normalidad desde el riñón hacia la vejiga, en ese caso, es necesario drenarlo. Otra de las complicaciones asociadas a esta malformación es el uréter ectópico en el cual este no llega a la vejiga, sino que desemboca directamente a la uretra provocando un goteo constante de orina, que mientras el niño use pañales no será problemático, pero una vez que los abandone se transformará en un dilema.

Una vez que el doble sistema es diagnosticado se debe realizar un estudio exhaustivo que comienza por una ecografía renal para determinar la forma y tamaño de los riñones. Luego, se continúa con un cintigrama renal dinámico o MAG3 que corresponde a un estudio de medicina nuclear por el cual se conoce tanto la función renal como la presencia o no de una obstrucción en el sistema renal. Se debe hacer una uretrocistografía miccional que será muy útil para diagnosticar RVU. Finalmente, el niño puede ser sometido a una cistoscopía bajo anestesia general por la que mediante una pequeña cámara se observaría si existe un ureterocele, así como determinar la cantidad de meatos ureterales que llegan a la vejiga.

El tratamiento se enfoca principalmente en respetar la función renal de todos los polos ya sea liberando la obstrucción o corrigiendo el RVU según lo que cada paciente presente. Si el doble sistema es asintomático no será necesario realizar ningún tipo de intervención. Puede, sin embargo, que el polo superior haya perdido completamente su función producto de la hidronefrosis y se debe realizar una heminefrectomía, es decir, resecar el polo superior y su uréter o unir este último al conducto del polo inferior a través de una uretero- uretero anastomosis. Si, por el contrario, el extremo superior conserva su función y existe una pequeña dilatación la uretero- uretero anastomosis será el tratamiento adecuado para que la orina drene hacia el conducto inferior y sea eliminada a través de su curso normal. En caso de existir un uréter ectópico este será reimplantado en la vejiga. Todos estos procedimientos se pueden realizar de manera tradicional, abierta, o a través de cirugía mínimamente invasiva.

El pronóstico de los pacientes es excelente, sin riesgo de recidiva y con muy escasas complicaciones salvo las que podría tener cualquier cirugía que son sangrado e infección de la herida operatoria. En caso de que uno de los riñones esté totalmente comprometido y haya que realizar una nefrectomía total, los pacientes deberán seguir el protocolo de “riñón único” que consiste una dieta estricta, libre de sal, con algunos remedios que no podrán tomar y sin deportes de alto impacto en la zona como andar en moto o a caballo, pero debieran tener una vida normal sin riesgos de caer en diálisis.punto

pedrojose@cirupedia.cl

Fiebre es la elevación anormal de la temperatura corporal, por sobre los 37,5°C medida en la axila y sobre 38°C medidos en el recto. Como se desprende de la frase anterior, el que un niño tenga 37,7°C axilares, llegando de correr de la plaza, abrigado y transpirado, a pesar que su temperatura pueda estar alta, no corresponde a fiebre propiamente tal. La fiebre es un fenómeno de respuesta del organismo frente a las infecciones, ya sean virales o bacterianas. Se supone que es un fenómeno defensivo, dado que las bacterias tendrían menor tasa de multiplicación a temperaturas superiores a 38°C.

Existen claves que permiten prever que un niño va a desarrollar fiebre en los próximos 10 a 15 minutos, sin embargo, estas son muy variables. En niños pequeños incluyen malestar, llanto sin causa aparente, palidez o sueño. En pre-escolares puede aparecer palidez con cianosis (coloración violácea) peri-bucal. En escolares y niños mayores, en general, se produce cansancio y malestar general. Por otro lado, una vez que la temperatura ya subió, el niño se pone rubicundo (colorado), a veces, algo sudoroso, puede desaparecer o mantenerse el decaimiento e, incluso, algunos vomitan junto con el peak de fiebre.

La fiebre no es mala en sí misma, sin embargo, en niños pequeños, dado lo inmaduro que es aún su cerebro, puede desencadenar una crisis convulsiva. Este riesgo es algo mayor en niños con familiares directos (mamá, papá o hermanos) con antecedentes de epilepsia. Se considera que por sobre los 38,5°C de temperatura, en un niño de menos de 4 años es conveniente intentar bajar la temperatura en forma artificial, externa. En niños mayores de 4 años, el intentar bajar la temperatura es solo con el fin de aliviar el malestar de tener fiebre.

El manejo habitual de este síntoma en niños pequeños se puede lograr alivianando la ropa, complementando con pasar una toalla húmeda con agua tibia por el tronco y la frente para imitar la transpiración y que, por evaporación, baje la temperatura corporal. Si no hay respuesta en 20 a 30 minutos, se pueden administrar medicamentos de la familia de los analgésicos que también bajan la fiebre. Estos son el ibuprofeno o el diclofenaco, así como el paracetamol, que viene en diferentes dosis y presentaciones, de forma tal que si el lactante lo rechaza por boca, debido al sabor se puede administrar como supositorio.

En cuanto a la dosificación específica para cada niño, y para no transgredir las restricciones que tiene cada uno de estos medicamentos en relación a las características de cada paciente, se sugiere ponerse en contacto con el pediatra que los controla habitualmente para la indicación específica y detallada

Fernando.gonzalez@cirupedia.cl

Se define alteración del desarrollo sexual (DDS) como una condición congénita en la que el desarrollo sexual anatómico, gonadal y/o cromosómico es atípico.

Para entender mejor la patología de desórdenes del desarrollo sexual es necesario entender el funcionamiento embriológico normal. La diferenciación sexual se inicia con la fecundación del óvulo por un espermio que posee un cromosoma X o Y que definirá si el feto será hombre (XY) o mujer (XX).

En los niños, el gen que se encuentra en el brazo corto del cromosoma Y induce el desarrollo testicular que activará la liberación de la hormona anti- mülleriana (SIM) por parte de las células de Sértoli. Con la secreción de esta hormona se inhibe el desarrollo de los conductos de Müller que, en las mujeres, se desarrollan para formar las trompas uterinas, útero y cérvix. Cerca de la octava semana de gestación aparecen las células de Leydi que producen testosterona impulsando la diferenciación de los genitales externos masculinos. Además, la misma hormona, induce el desarrollo del conducto de Wolff que da origen al epidídimo, conducto deferente, vesícula seminal y conducto eyaculador.

En las niñas, producto de la ausencia de la hormona anti- mülleriana, se induce el desarrollo de los conductos de Müller, para la formación de los órganos internos femeninos. El conducto de Wolff, sin la estimulación de hormonas masculinas, involuciona. Los genitales femeninos se desarrollan por la acción de los estrógenos. Los pliegues uretrales forman los labios menores, las eminencias genitales y los labios mayores.

Las alteraciones del desarrollo sexual se dan cuando alguno de los factores de la diferenciación sexual normal ha fallado en el proceso embrionario. Existen varios tipos de desórdenes dependiendo de cuál haya sido su causa. Actualmente, se clasifican en cuatro grandes grupos.

DDS 46 XX: Son pacientes con genitales internos femeninos normales, pero genitales externos masculinizados. La causa más frecuente es la Alteración de la hormona Suprarrenal Congénita (HSC), representando más del 50 por ciento de los desórdenes del desarrollo sexual diagnosticados en el periodo del recién nacidos. Esto se debe al aumento de andrógenos fetales producto de un patrón de herencia recesivo. Las características de estas pacientes incluyen mayor pigmentación areolar o labio escrotal. Se observa la fusión de los labios mayores, con apariencia de escroto, y clitorimegalia que representa un órgano más pequeño que un pene, pero más grande que el clítoris.

DDS 46 XY: Son pacientes con alteraciones hormonales cuya causa más frecuente es una alteración en los receptores de hormonas masculinas. Las características físicas de estos niños pueden incluir testículos femenizantes, ubicados bilateralmente en el canal inguinal; feminización completa de los genitales externos o alteración en el desarrollo genital; persistencia de los conductos de Müller; en la adolescencia pueden presentar ginecomastia, ausencia de vello axilar y pubiano e, incluso, consultar por amenorrea primaria.

DDS Ovotesticular: Es una patología poco frecuente. Se caracteriza por tener tejido ovárico y testicular en la misma persona, ya sea en la misma gónada o en gónadas distintas. Pueden presentar trompas uterinas en relación al ovario y conducto deferente en el lado del testículo. Tienen genitales externos alterados o no definidos. En la pubertad, pueden desarrollar glándula mamaria.

DDS de los cromosomas sexuales: El desorden en los cromosomas sexuales puede provocar diversos síndromes siendo el más frecuente el de Turner. Este se caracteriza por la ausencia total o parcial de un cromosoma X. La ausencia del cromosoma Y determina género femenino en todas las afectadas, mientras que la ausencia del segundo cromosoma X impide el desarrollo de las características sexuales de la mujer. Algunos rasgos somáticos de las pacientes con este síndrome incluyen: cuello alado, estatura baja, tronco cuadrado, tórax amplio con separación de los pezones, retardo mental, coartación de la aorta y malformaciones renales.

El manejo clínico de los pacientes que presentan cualquier tipo de DDS debe ser extremadamente cuidadoso ya que no solo representa un problema médico sino que también tiene altas implicancias sociales, sicológicas y legales.

La evaluación inicial debe ser considerada una emergencia médica y psicosocial. Basado en el diagnóstico de un equipo multidisciplinario integrado por genetistas, endocrinólogos, urólogos infantiles, pediatras y siquiatras; se decidirá el género de crianza del paciente, lo que tiene un impacto significativo para el futuro del niño y de su familia. Hay familias que no toman bien el diagnóstico y es importante que se les dé apoyo.

Es de suma relevancia hacer hincapié en que los padres no deben apurarse por asignarle género o ponerle nombre al recién nacido, al menos, hasta tener los resultados de estudios genéticos, scanner, ecografías pelvianas y demás exámenes que orienten a los profesionales de la salud a determinar si el paciente es hombre o mujer. Afortunadamente, hoy los plazos legales dan las facilidades necesarias para que la inscripción del niño pueda aplazarse mientras se determina a qué género pertenece.

Una vez que se ha asignado el género viene la segunda etapa que consiste en darle forma. Luego de la corrección de los desequilibrios metabólicos y electrolíticos en los pacientes con HSC perdedores de sal, que tienen riesgo vital, se debe evaluar el reemplazo hormonal. Algunos requieren de suplementación de hormonas sexuales en forma permanente, la inducción hormonal de la pubertad, cirugías de reconstrucción de los genitales internos y externos e, incluso, gonadadectomía por el riesgo de cáncer.

Si bien existen ciertos indicadores que llevan a los médicos especialistas a tomar decisiones sobre el género de crianza del paciente, tal como la mayor presencia de hormonas femeninas o masculinas, o de cromosomas XX o XY, no hay que dejar de lado que la impregnación hormonal mental que hubo en el cerebro durante el embarazo es un factor relevante. Un 90 por ciento de los pacientes con DSS 46 XX con hiperplasia suprarrenal congénita o 46 XY, con alteración de la acción hormonal, se identifican y son criados como mujeres. El problema se da en aquellos pacientes que tienen insensibilidad de la hormona masculina, pero que tienen desarrollo mental y hormonal de hombre. Ellos, probablemente, tuvieron una mayor impregnación masculina en su etapa embrionaria y no se sienten cómodos como mujeres. Afortunadamente, es un porcentaje menor de casos, pero de los que hay que preocuparse.

Entonces, si bien es necesario asignar género a los pacientes y construírselo para que puedan tener una vida normal, es importante no apresurarse en eliminar los órganos que no corresponden al género escogido. Si, por ejemplo, un paciente que había sido determinado como niño, a los 4 o 6 años se identifica mentalmente más con niñita, es importante no haberle extirpado el útero y los ovarios para que pueda desarrollarse como tal. Lo importante es que cuando el paciente llegue a la adolescencia se sienta psico-sexualmente identificado.

Hoy la tendencia le asigna mucha importancia a la apariencia, la satisfacción sexual, y el placer lo que supone un gran desafío a los médicos. Actualmente, los urólogos pediatras son los encargados de construir quirúrgicamente los genitales de los niños que sufren de alteraciones sexuales, pero una vez que ellos crecen son derivados a especialistas de adultos quienes no han sido formados en este tipo de patologías, y se les hace difícil el manejo funcional de los pacientes dificultando el proceso que les permita tener una sexualidad plena. Sin embargo, no hay que olvidar que la ciencia avanza cada día y que se espera que dentro de algunos años, cuando el paciente que hoy es recién nacido, tenga 18, 20 o 25 años, alguien haya dado con soluciones a los problemas que hoy están vigentes.

La clave para el correcto manejo de cualquier alteración en el desarrollo sexual en los niños es que estén en manos de un equipo experto. Cualquier decisión que se tome respecto a ellos influirá decisivamente en lo que pase en el futuro.punto

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

 

 

 

 

 

 

La cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha sido uno de los pilares fundamentales dentro de la cirugía y urología pediátrica. Uno de los elementos claves de comprender es que la diferencia entre una intervención “de tipo abierto” y en forma laparoscópica y/o robótica, es simplemente el paso a través de la piel, considerando que el procedimiento debiera ser exactamente el mismo. Esto implica que los principios básicos de toda cirugía se aplican perfectamente igual en la técnica mínimamente invasiva.

En la actualidad, la CMI ha ganado terreno entre los cirujanos ya que se ha demostrado que existe una importante disminución de los riesgos post operatorios, así como también, de la estancia hospitalaria y del tiempo para volver a realizar una actividad normal, además de presentar mejores resultados estéticos. Sin embrago, la aplicación de cirugía mínimamente invasiva en niños se vio retrasada debido a que el instrumental no cumplía con las características apropiadas para los pacientes pediátricos. No obstante, hoy, estos se han hecho cada vez más adecuados permitiendo el trabajo, incluso, en recién nacidos.

Con esta técnica, hoy se pueden realizar procedimientos extirpativos, terapéuticos o reconstructivos, como la pieloplastía, con ventajas tanto para el paciente como para el cirujano. En el niño se logra disminuir el dolor y generar menos adherencia intraabdominal producto de una menor movilización de los tejidos.

Las ventajas de la CMI para el médico son numerosas ya que no sólo cuenta con una mejor iluminación, sino que también, con la magnificación del espacio a través de pantallas de alta definición lo que le permite trabajar con mayor comodidad y precisión sobre el área. La tecnología permite que equipo quirúrgico completo pueda ver el desarrollo del procedimiento permitiendo una participación más activa en la cirugía. Sin embargo, también existen algunas desventajas. En laparoscopía se realiza un trabajo en dos dimensiones, que requiere entrenamiento especial debido a la pérdida de la sensación táctil, la que se puede ir entrenando y captar lo “trasmitido” por el instrumento. Además, se necesita una curva de aprendizaje especialmente en términos de sutura o nudos intra-corpóreos. En robótica, el trabajo es en tres dimensiones, y la precisión de la sutura, dada por el robot, no requiere tanto entrenamiento como la laparoscopía, pero su costo es mayor.

Algunas contraindicaciones para realizar una cirugía mínimamente invasiva pueden ser que el paciente presente inestabilidad hemodinámica, en la que el CO2 podría causar algún problema. Si el niño presenta enfermedades cardíacas severas que requieran un alto gasto de flujo o en niños con insuficiencia pulmonar, no se recomienda este tipo de intervenciones. El hecho de tener múltiples cirugías previas, fue una contraindicación, pero actualmente se empieza por vía laparoscópica y se evalúa la situación.

Cuando se habla de mínimamente invasivo, se podría entender que se “está compitiendo” producto de realizar incisiones pequeñas en los niños. Sin embargo, el concepto de CMI va más allá de la incisión. Los procedimientos realizados en forma laparoscópica, no pueden reproducir la delicadeza con la que se tocan los tejidos de forma abierta, pero al comparar las similares tasas de éxito para una misma cirugía por ambas vías, se puede cuestionar que la “obsesión” por el trato a los tejidos enseñada de generación en generación, tal vez no sea en extremo necesaria.

Lo que está en boga dentro de las técnicas quirúrgicas es la robótica y el SILS (Single Insicion Laparoscopic Surgery). Como se había mencionado, el robot es seguro, tiene una excelente visual, es en tres dimensiones, y permite una sutura mucho más cómoda ya que presenta un movimiento de su muñeca de todos los movimientos de la mano. Esto hace que definitivamente cueste menos la cirugía y que la curva de aprendizaje sea menor que la laparoscopía tradicional. A la vez, tiene el inconveniente de un mayor costo y que todavía los instrumentos son muy grandes para pacientes pediátricos. Sin embargo, se ha ido popularizando y cada vez más centros los están adquiriendo, por lo que dentro de un tiempo será asequible para todos. La cirugía robótica aún está en desarrollo; su verdadero rol no aún no está definido, pero hay una afirmación que sí está clara: el robot o su sucesor son lo próximo a usarse en forma masiva.

En cuanto al SILS, nace del N.O.T.E, (Natural orifice Trans endoscopic) técnica mediante la que se buscan orificios naturales que eviten cicatrices y por los que se pueda realizar la cirugía. Claramente, en niños es poco práctico, debido a que sus orificios naturales son muy pequeños. Sin embargo, al considerar el ombligo un orificio natural, se puede trabajar por un solo portificio. Hoy por hoy, se puede realizar cirugía sin trocares por el ombligo, como apendicetomía y nefrectomía, lo que implica que los intrumentos se ubican ya sea directamente en el ombligo, o con un solo trocar por donde pasen todos.

No esta demás recalcar que la CMI está en constante desarrollo y evolución y que lo que conocemos hoy puede ser solo el inicio de un área totalmente nueva y llena de desafíos por resolver.punto

 

 

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pedrojose@cirupedia.cl

 

 

La circuncisión consiste en un procedimiento quirúrgico en el que se busca remover el prepucio para dejar expuesto el glande (cabeza del pene). Si bien antiguamente esta práctica estaba relacionada con creencias religiosas, en la actualidad, es más un tema cultural y social. Hace unas décadas, la Academia Americana de Pediatría lo recomendaba porque se suponía que disminuía el índice de cáncer de pene y enfermedades de transmisión sexual, hoy se ha comprobado que no es real.

Actualmente, un número creciente de padres busca circuncidar a sus hijos dentro del primer mes de vida ya que el procedimiento puede tornarse más complicado cuando el niño es mayor. Además, dentro de los primeros cuarenta y cinco días de vida el recién nacido cuenta con el efecto protector de las hormonas maternas transmitido durante el embarazo, lo que permite una mejor coagulación y menos sangrado. Esta defensa natural posibilita realizar el procedimiento con anestesia local, lo que también tiene beneficios en cuanto a la alimentación pues no se ve interrumpida y el niño puede ser amamantado inmediatamente después de la cirugía.

La intervención se realiza en forma ambulatoria en una sala de procedimiento y no en pabellón. Se administra anestesia local en forma de gel y bloqueo peneano, además de analgésicos orales. El niño queda en una cuna especial que permite mantenerlo seguro mientras se realiza la circuncisión. Generalmente, permanece despierto y no manifiesta dolor, a diferencia de lo que creen los padres.

Una vez finalizado el procedimiento, que tiene una duración aproximada de 15 minutos, el cirujano envuelve el pene con una banda homeostática que evita el sangrado y contribuye a la cicatrización. Pasada cerca de una hora y media o dos, el médico realiza el primer cambio de pañal para chequear la curación. La tela compresora se desprenderá algunas horas después. El paciente deberá ser controlados 2 o 3 días después de efectuada la intervención por lo que si los padres deciden optar por una circuncisión es ideal que esta se haga en el post parto inmediato, de manera que madre e hijo puedan ser dados de alta juntos. Por lo general, es un procedimiento con bajas complicaciones. Las más frecuentes pueden ser el sangramiento y/o la infección.

El post operatorio en general es bueno. Usualmente, el bloqueo de dolor realizado antes de la intervención tiene efectos por varias horas más, pero, de todas maneras, quedan indicaciones de administrar paracetamol al niño durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía y luego, según dolor. Durante la primera semana se aplicará una crema cicatrizante en el pene que, además, evita la infección. En cuanto a cuidados especiales, no requiere ninguno distinto que cualquier recién nacido. Solo evitar el baño por los primeros 10 días, situación que coincide con la espera de la caída del ombligo. Luego del control al mes post cirugía el niño queda de alta.

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

Normalmente, en la zona comprendida entre los pulmones y la pared torácica, existe una escasa cantidad de líquido que permite lubricar la pleura, es decir, el tejido delgado que recubre ese espacio. El volumen de este fluido varía entre 1 a 10 mililitros en condiciones normales, pero si este aumenta y se acumula se considera patológico y se denomina derrame pleural.

El escenario clínico más característico para la aparición de derrames pleurales, en pediatría, es el de un paciente que cursa una neumonía. Esta se complica producto de la inflamación de la pleura y se puede presentar con infección local. El cuadro se conoce como pleuroneumonía y tiene varias etapas. En una primera instancia, el tejido se inflama producto de la infección pulmonar, pero no se produce derrame pleural. Posteriormente, el cuadro evoluciona y, a causa de la inflamación, aumenta la permeabilidad de los capilares pleurales lo que hace que líquido rico en células inflamatorias pase a la cavidad, pudiendo evolucionar a etapas en las que el fluido se contamine formando pus (empiema) y aparezcan proteínas que formen coágulos o se organicen en tabiques.

Actualmente, frente a la sospecha clínica de derrame pleural se hace una ecotomografía. Si esta describe la presencia de un derrame pleural mayor a un centímetro de profundidad y, también, si muestra la presencia de tabiques o grumos gruesos en el líquido, a pesar de que no tenga más de un centímetro, se solicita una cirugía que realice un aseo pleural e instale un drenaje bajo anestesia general. En ese escenario, el aseo toracoscópico va a consistir en dos entradas mínimamente invasivas. Por la primera se introduce una cámara y, por la segunda, un aspirador que limpia todo el líquido, pasando por sobre el pulmón. Si es necesario realizar algún otro procedimiento, se saca el aspirador para introducir una pinza que ayude a eliminar pus, fibrina, un absceso o lo que sea necesario.

El tratamiento quirúrgico está relacionado con la evolución del cuadro. Si el paciente tiene entre 2 a 10 días de fiebre está demostrado que la toracoscopía es la mejor elección. Sin embargo, si el enfermo tiene 11 días de fiebre, o más, la toracotomía mínima es la alternativa. Este procedimiento consiste en realizar una pequeña incisión en el tórax y con la ayuda de un instrumento y/o los dedos liberar toda la cavidad. La diferencia en el método utilizado se debe a que los tabiques se empiezan a engrosar a medida que aumentan los días de fiebre. Mientras más gruesos, más vascularizados están, por lo que al romperlos sangran y se hace difícil ver con claridad a través del video.

Cualquiera sea el tratamiento utilizado los objetivos son:

  • disminuir la carga inflamatoria
  • retirar el máximo de material purulento
  • reunificar la cavidad, haciendo que desaparezcan todos los tabiques y que el pulmón se mueva libremente.

Es sumamente importante comprobar bajo visión directa la re expansión pulmonar completa, y asegurarse que no existan restos de fibrina o pus duro, que no lo dejen abrirse. Hay que cerciorarse de limpiar hasta que el pulmón llene todo el espacio.

Todos los pacientes, además, deben llevar terapia antibiótica asociada. Por regla general se usa biasociada, es decir, dos antibióticos para cubrir un amplio espectro de agentes infecciosos, entre ellas los neumococos, hemofilus, estreptococo A y otros. El plazo de tratamiento es de 21 días y se administra habitualmente de forma intravenosa.

Las posibles complicaciones de la cirugía toracoscópica de aseo son el sangrado, la salida de aire desde el pulmón y la presencia de colecciones residuales, o sea, pus adherido entre el pulmón y las costillas del niño.punto

 

patricioherrera@cirupedia.cl

 

La colelitiasis se refiere a la formación de cálculos en la vesícula biliar. Estos están compuestos de calcio, fosfatos, sales biliares o pigmentos. Su tamaño, forma y cantidad puede variar en cada paciente.

Chile tiene una de las poblaciones mundiales con mayor predisposición a esta enfermedad producto de las presencia de un componente genético que hace que la cantidad de sales biliares sea menor en comparación a la que tienen en otros países. Esta deficiencia conlleva a que el organismo tenga una disminución en la capacidad para disolver los pigmentos y el colesterol, favoreciendo la aparición de cálculos.

La vesícula es un órgano que se ubica por debajo del hígado. Su función es acumular la bilis para eliminarla, con fines digestivos, cuando llega comida. Este fluido es el encargado de emulsionar las grasas, es decir, convertirla en pequeñas gotas que pueden ser mejor procesadas por los jugos digestivos.

Habitualmente, la colelitiasis se presenta de forma asintomática, pero cuando el cálculo se impacta en el conducto cístico, que comunica la vesícula con la via biliar principal o colédoco, se produce colecistitis aguda, o sea, inflamación de la vesícula producto de que la piedra hace las veces de tapón y la bilis queda dentro del órgano impidiendo que circule y, provocando la inflamación e irritación de este.

Los síntomas de la colecistitis aguda incluyen dolor abdominal intenso que puede irradiar hacia la espalda, sobre todo, bajo el omóplato derecho. También se presenta con náuseas y vómitos constantes y el paciente intenta moverse lo menos posible para calmar el dolor. Generalmente, acude a la urgencia donde es tratado con antiinflamatorios y relajante muscular suministrados de forma intravenosa, pero que no remedian la enfermedad, sino que controlan el dolor. La solución definitiva consiste en extirpar la vesícula biliar a través de una colecistectomía.

La operación a la vesícula implica sacarla, ya que no es posible de reparar, pues cualquier irregularidad en el órgano, tal como una cicatriz, puede convertirse en el punto de partida para un cálculo biliar. Idealmente la cirugía se hace en condiciones basales, sin inflamación y con el diagnóstico hecho por ecografía. Sin embargo, en ciertas ocasiones se realiza el procedimiento en pacientes que presentan colecistitis aguda, lo que hace la cirugía algo más desafiante.

Una vez diagnosticada la colelitiasis es importante solucionarla quirúrgicamente, ya que la demora puede acarrear complicaciones. La más frecuente es que con la inflamación se adhieran asas de intestino, dificultando la cirugía. Otra de ellas, es la pasada de uno de los cálculos al colédoco, lo que produce riesgo de pancreatitis, enfermedad inflamatoria destructiva del páncreas muy grave. Esto puede ser problemático para la cirugía pues si hay vísceras adheridas es imposible realizarla de manera laparoscópica, pues hay que liberar la vesícula con los dedos.

Hoy, la colecistectomía se realiza a través de un procedimiento laparoscópico que tiene una duración aproximada de una hora y media. Generalmente, el paciente queda hospitalizado de un día para otro, en observación, para prevenir posibles complicaciones. Además, es común que sientan náuseas y presenten vómitos durante el primer día post operatorio. El segundo día, si toleran bien la dieta liviana pueden ser dados de alta, pero es importante que cuiden su alimentación por dos semanas más y eviten hacer deportes durante el mismo periodo.

Sobre las complicaciones asociadas a la cirugía, la presencia de sangre o hemoperitoneo, la salida de bilis o biliperitoneo, al igual que la obstrucción de la via biliar son las más frecuentes.

La tasa de éxito de la operación, sin embrago, es muy alta alcanzando sobre el 90 por ciento de los casos y los pacientes pueden retomar su vida normal una semana después de la cirugía.

 

patricioherrera@cirupedia.cl

 

Preguntas frecuentes en relación a la cirugía de mi hijo(a)

Después de la cirugía

1.- ¿Cuándo puedo ver a mi hijo(a) post cirugía?

La gran mayoría de los centros permiten que al menos uno de los padres acompañe a su hija(o) en la sala de recuperación. Por lo general en esta sala permanecen cerca de una hora, hasta que despiertan en compañía de sus padres. Luego son llevados a su pieza.

 

2.- ¿Cuándo puede volver a comer?

Si bien es cierto que esto depende del tipo de cirugía realizada, en la gran mayoría de las de carácter ambulatorio los niños comienzan a hidratarse con agua y/o líquidos a la hora post procedimiento. Luego el paciente empieza con tolerancia a los alimentos en forma paulatina. Si existe una buena respuesta debiera poder estar comiendo en forma normal alrededor de las 2-3 hrs post cirugía.

 

3.- ¿Cuándo está de alta desde la clínica?

El plan de alta se fija según la evolución y la cirugía realizada, pero cuando se realiza un procedimiento de carácter transitorio, la idea es que de no mediar complicaciones u otros eventos, el niño(a) pueda irse ese mismo día para la casa. Por lo general se espera un par de horas post cirugía para evaluar su recuperación, el dolor y la tolerancia a la alimentación oral.

 

4.- ¿Cómo va a despertar de la anestesia?

La gran mayoría de los pacientes despiertan en forma tranquila, sin grandes sobresaltos, pero existe un pequeño grupo que puede tener algunos períodos de excitación al despertar post anestesia. Estos episodios son normales por lo que no hay que preocuparse, y esta es una de las razones por las que se deja en sala de recuperación después de la cirugía.

 

5.- ¿Dónde pasa mi niño después de la operación?

Después de la cirugía y anestesia los niños deben ser observados por un período variable antes de volver a su pieza, por lo que son llevados a la sala de recuperación. En esta sala son monitoreados y están al cuidado de enfermería hasta que se estima que están estables y es seguro que puedan volver a la pieza. Durante todo este tiempo el paciente puede estar acompañado de al menos uno de sus padres.

 

6.- ¿Cuándo es el primer control post operatorio?

Cuando se trata de cirugías de tipo ambulatorias, por lo general el primer control es en los primeros 4 a 7 días post cirugía. Sin embargo, siempre es bueno que esté en contacto telefónico con su cirujano ante cualquier imprevisto o duda que ocurra en este período.

 

7.- ¿Qué significa reposo relativo?

La indicación de reposo relativo implica que el paciente puede deambular por la casa, ir de visita a otra casa, pero tratar en lo posible de no jugar en forma brusca, ni hacer deportes, ni andar en bicicleta u otra actividad similar. Por lo general los niños tienen una recuperación muy buena y cuesta mantenerlos quietos, en especial si no presentan dolor o molestias, lo que hace más difícil seguir esta indicación. Por esto es recomendable generar un espacio donde el niño no se vea motivado a jugar o saltar, como tener libros nuevos, ver películas, juegos de mesa o permitirle más horas de televisión o computador.

 

8.- ¿Cómo manejo el dolor post operatorio?

Cuando esté de alta su cirujano le dará una serie de indicaciones dentro de las que incluirá analgésicos. Lo ideal es otorgar estos en forma continua las primeras 24 – 48 hrs y luego según la necesidad del niño(a). Si Ud. considera que con indicado el niño(a) aún presenta dolor, es recomendable que consulte con su cirujano para analizar la situación

9.- ¿Tengo que hacer curación de la herida quirúrgica?

En la gran mayoría de las cirugías, los niños quedan con parches o con algún tipo de coberturas. De no ocurrir ningún imprevisto como sangramientos, manchas de deposiciones, mojarse con orina u otras, estos parches serán revisados y, eventualmente, cambiados por su cirujano en el primer control.

 

10.- ¿Cuándo puedo y/o debo llamar al doctor?

Lo ideal es que Ud. cuente con los datos de contacto de su cirujano (celular, teléfono consulta, mail, etc) y se sienta con la libertad de llamarlo ante la más mínima duda, ya sea de dosis de tratamiento, de situaciones nuevas ocurridas en el período inter controles, o de alguna duda reciente que se olvidó preguntar.

 

11.- ¿Debo cancelar los controles post operatorios?

Por lo general, aquellos controles post operatorios realizados dentro de los 21 días post cirugía no se cobran, ya sea 1 o 10 controles, por lo que recuerde señalarlo al momento de llegar a la consulta.

 

12.- ¿Cuándo puede mi hija(o) volver a clases?

Esto depende del tipo de cirugía y de la recuperación que el niña(o) tenga de ésta, pero, por lo habitual, en todas aquellas cirugías ambulatorias, se puede volver a clase a partir del 4 – 5 día.

 

13.- ¿Se puede bañar después de la cirugía?

Como por lo general los niños quedan con parches y/o vendajes, no es conveniente que se bañen por lo menos hasta el primer control post operatorio, en el que se realizará una curación de la herida y se verán las condiciones en las que esté cicatrizando. Vale la pena señalar que es ideal comenzar con baños de ducha antes que de tina, con la idea que el agua escurra y no permitir que el agua de tina reblandezca la herida.

 

14.- ¿Cuándo puede volver a hacer ejercicio?

Dependiendo del tipo de cirugía, y del tipo de ejercicio que se quiera realizar, en general se puede volver a hacer ejercicios entre 2 y 3 semanas después de la cirugía. Sin embargo, la fecha exacta debe ser conversada con su cirujano.

Preguntas frecuentes en relación a la cirugía de mi hijo(a)

Antes de la cirugía

1.- Mi hijo debe ver un cirujano infantil, ¿Dónde puedo encontrar uno?

CIRUPEDIA es una página de Cirugía Pediátrica destinada a resolver éste y otros temas relacionados.

 

2.- ¿A qué hora debo llegar a la Clínica antes de la cirugía?

Por lo general, si la cirugía de su hija(o) es electiva y de carácter ambulatorio, lo ideal sería llegar 2 a 3 horas antes de la hora programada para la cirugía. Así podrá hacer los trámites de ingreso y admisión con calma, acomodándose en su pieza con tiempo suficiente para que pueda conocer a la enfermera y auxiliares que la acompañarán durante el proceso.

 

3.- ¿Cuántas horas de ayuno debe tener mi hijo(a) previo a la anestesia?

Lo más aconsejable es dejar de comer 6 a 8 horas antes de la hora de la cirugía, lo que permite operar con un estómago vacío y disminuir los riesgos de complicaciones en la anestesia. Sin embargo, la gran mayoría de los anestesistas pediátricos permiten que el niño tome líquidos claros (agua o jugo de manzana de cajita) hasta 4 horas antes de la cirugía. Si se trata de una guagua que está amamantando, se puede alimentar de leche materna también hasta cuatro horas antes del procedimiento. Ante cualquier duda en este tema consulte con su cirujano en forma oportuna.

 

4.- ¿Puede ir al colegio ese mismo día?

Si se trata de una cirugía electiva que se realizará en la tarde, no debería existir contraindicación para que su hijo(a) asista al colegio antes de ingresar a la clínica. Sin embargo, al estar en clases, existe el riesgo de que el niño pueda comer o tomar algo, afectando los horarios de ayuno anteriores al procedimiento, pudiendo alterarlo o, incluso, cancelarlo. Por eso es recomendable que converse cada caso con su cirujano.

 

5.- Si mi hijo está resfriado, ¿se puede operar?

Si su hijo(a) se someterá a una cirugía electiva, lo ideal es que lo haga en las mejores condiciones posibles. Por lo general, si se trata de un cuadro simple con secreción nasal y sin fiebre ni compromiso general, el acto anestésico no produce mayores problemas. Si, por el contrario, es un resfrío más comprometedor (fiebre, decaimiento, tos productiva) lo más aconsejable es que el niño sea visto por su pediatra para evaluarlo. Si esto ocurre el mismo día de la cirugía, converse con su cirujano para que el paciente sea examinado por el anestesista del equipo, quien tomará la decisión final.

 

6.- ¿Se deben tomar exámenes pre-operatorios?

Cuando se trata de pacientes sanos, sin antecedentes de sangramientos personales o familiares, sin alteraciones de coagulación ante accidentes habituales de la infancia (caída en bicicleta, golpes deportivos, etc) y que, además, tengan más de 1 año de edad, si se operan en forma ambulatoria, los exámenes de coagulación ya no son necesarios. Distinto es si ingresa por otra causa. En esa situación será su cirujano quien determinará, según criterios establecidos, si se requiere de exámenes previos tales como control de orina, exámenes de imágenes o algún otro, según corresponda.

 

7.- ¿Qué pasa si se me quedaron las radiografías de mi hijo(a) en mi casa el día de la cirugía?

Las radiografías y otras imágenes son útiles para confirmar el diagnóstico de su hijo, certificar de qué lado se realizará la cirugía antes del acto quirúrgico, además de otorgar información durante la cirugía. Por ende, si por alguna razón no trajo las radiografías y/o imágenes, avise al momento de su admisión y consulte con su cirujano apenas se dé cuenta de la situación. En la mayoría de las instituciones hay archivos digitales de sus exámenes, lo que evitaría tener que volver por ellos a su casa.

 

8.- ¿Cuándo una cirugía es ambulatoria y cuándo es hospitalizada?

Se entiende por cirugía ambulatoria aquella en la cual su niño se va para la casa el mismo día de la cirugía También se puede llamar hospitalización transitoria. En cambio, una de carácter hospitalizada es aquella en la que el paciente duerme al menos una noche en la clínica. La gran mayoría de las cirugías en pediatría son de carácter transitorio, lo que ayuda a disminuir el estrés del niño(a) y de su familia..

 

9.- ¿Cómo puedo saber cuánto costará la cirugía?

En el momento que se decide que su hija(o) debe operarse, su cirujano debe entregarle una hoja con el diagnóstico, la cirugía a realizar y el código de la misma. Con esta información Ud. debe acercarse a su institución de salud y la de la clínica donde le darán un presupuesto estimativo de los costos de la cirugía.

 

10.- ¿Puedo entrar con mi hijo(a) a pabellón?

Por lo general, a uno de los padres se le permitirá entrar con su hijo(a) a pabellón y acompañarlo hasta el momento en que el paciente esté anestesiado. Una vez terminada la cirugía, el médico los llamará para que acompañen a su niño(a) en recuperación, y así despierte encontrando caras familiares y conocidas.

 

 

11.- ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de una cirugía?

Este es uno de los temas fundamentales que deben conversar los padres con el cirujano, antes de la operación. Las complicaciones varían dependiendo de la cirugía que se realizará. En términos generales, las dificultades más frecuentes de cualquier cirugía son la infección, el sangramiento y/o el hematoma.

Las quemaduras se clasifican de acuerdo a profundidad y extensión; El agente causal también importa, pero eso es más complejo.

La profundidad es el principal responsable del resultado estético y dicta la necesidad más o menos urgente de realizar operaciones para recuperar la cobertura cutánea en los casos más graves. La superficie es la que determina cuán riesgosa desde el punto de vista vital es la quemadura en forma inmediata o mediata si no se trata.

Debido a la creciente exigencia por la “perfección estética”, y la desmedida asignación de responsabilidad atribuida a equipos médicos frente a cualquier resultado adverso, sobretodo cicatricial, es que frente a quemaduras que exceden a una simple salpicadura de 2 o 3 gotas de agua caliente, la recomendación es buscar atención médica especializada para todas las quemaduras. Con mayor razón en niños menores de 10 años o con alguna enfermedad de base.

Es diferente tratar a un niño de 6 años con una quemadura del tamaño de una moneda en la parte externa del antebrazo que a un adolescente con autismo y que presenta una quemadura en los glúteos o en la planta de un pie, ya que éste último va a requerir anestesia general y hospitalización para las curaciones y su tratamiento.

Quemaduras muy grandes, de una extremidad completa, toda la espalda o todo el pecho y abdomen, pueden poner en riesgo la vida en pocas horas producto de la cantidad de líquido que pierde una quemadura por exudación de la superficie quemada. En tal caso, el manejo del dolor y el traslado inmediato del paciente a un centro donde pueda se curado y tratado con suero endovenoso es imprescindible. Para el cuidado inmediato de este tipo de pacientes, lo mejor es el baño de ducha con agua tibia para intentar frenar el daño (unos 10 a 15 minutos) y la cobertura con un paño limpio, ojalá estéril, condición que en la casa sólo se logra con una sábana o toalla recién planchada.

Lo más probable es que al llegar a un centro asistencial le hagan el aseo de la zona quemada nuevamente, por lo cual no debe perderse tiempo en asear y cubrir en el lugar del accidente, solo ducha tibia para frenar el daño, por 10-15 minutos y cubrir, no curar.punto

docsebavillegas@cirupedia.cl

 

“Mi hijo no come nada Dr., fíjese que no le da hambre, por él pasaría todo el día viendo tele o jugando…”

Una queja común al momento de tratar con las mamás y sus hijos, es el hecho que los niños en general comen menos de lo que se espera de ellos. Son excepcionales los menores que se comen siempre todo y piden más. Esto genera una ansiedad enorme en las mamás que tienen el concepto, en forma inconsciente (porque lo queramos o no es parte de nuestra cultura), que un niño gordito y lleno de rollitos, es sinónimo de un niño sano. Mas aún, la primera pregunta que se le hace a alguien que ha bajado de peso es ¿Qué te pasó? Implicando grandes catástrofes en la vida como divorcio, muerte de familiares, grandes enfermedades, etc. Existen los Gordos Felices, pero son pocos. La contextura física natural de un niño debiera ser respetada, no se le puede pedir al hijo de dos padres delgados que sea redondo y rechonchito aparte, probablemente, del periodo de lactante. Desde que empiezan a comer comidas, se delinea su estructura nativa a no ser que se les alimente de cereales o bebidas gaseosas a discreción. No se trata de tener solo niños flacos, van a haber niños mas gruesos y otros delgados, pero el margen de variación va a ser mucho menor si respetamos su naturaleza y les enseñamos a comer bien.

La mejor forma de quitarle el hambre a un flaco es darle algo entre comidas, “es que como no ha comido nada, para que no pase de largo, el pobrecito…”. Fatal, la próxima comida se va a enfriar en el plato, igual que la previa. A su vez, la mejor forma de abrirle el apetito a un gordo es darle algo entre comidas, solo va a pedir más y más, y a la hora de comer, inicialmente, no va a tener mucho apetito, pero a medida que come o con el aroma se va a entusiasmar y se lo va a comer todo. Es que somos diferentes unos de otros y frente a estímulos similares podemos responder diferente.

Todos tenemos un “reloj interior”, un marcapaso biológico que nos dicta muchas cosas, sin saber la fecha ni la hora como, por ejemplo, en qué momento empieza la pubertad en un individuo específico. Ese mismo reloj dicta en qué momento crecemos más rápido y en cuál más lento. Aparentemente, y condicionado a que no existe evidencia científica que lo demuestre, (sin embargo es casi evidente), este mismo reloj interno hace oscilar nuestro apetito, la cantidad de hambre que tiene un niño, de forma tal que antes de iniciar un período de crecimiento rápido, el apetito crece y el niño de repente “se puso bueno para comer”, lo que puede durar 2 o 3 meses, a veces más y al aliviar la tensión de la madre, puede que deje de consultar al respecto. Pero, asimismo, luego vienen meses de menor apetito y menor velocidad de crecimiento longitudinal, sin mediar enfermedad.

Por todo lo mencionado, es que la mejor forma de mantener a un niño comiendo bien es, al igual como nos enseñaron nuestros padres y abuelos; si el niño no quiere comer, bien, sin estrés, que no coma, pero no come nada. Puede tomar agua, si tiene sed, nada más, nada de postrecito ni un huevito frito, nada. De esta forma a la próxima comida va a tener hambre, si no la tuviera, nuevamente la misma conducta, lo difícil es ser firme y consistente al momento en que realmente le dé hambre, porque se puede quejar incluso de dolor de estómago, y la necesidad imperiosa de comer, pero tendrá que esperar hasta la próxima comida. Es evidente que cuesta mucho ser duro frente a los hijos, sin embargo, en este preciso punto, mientras más firmes seamos al principio, menos problemas vamos a tener en el futuro desde el punto de vista alimentario.

A los dos o tres años, los hábitos alimentarios ya están definidos, pero todavía son modificables. Cabe mencionar al respecto que ser firmes al principio es una forma de inversión. Intentar cambiar los hábitos a los 8 años puede ser una tarea muy difícil, y a los 14, una odisea.

Por todo esto, en términos de hábitos alimenticios, si vamos a modificar algo:

1. Mejor ahora que después

2. Tengamos en cuenta la aparente contextura natural del niño

3. Mantengamos la conducta decidida.

4. Involucrar a todos los que cuidan al niño.

5. Conversarlo con el Pediatra.

Fernando.gonzalez@cirupedia.cl

Las heridas pueden ser de diferentes causas y tamaños, pero un elemento es central, es la eventual necesidad de ir a un Servicio de Urgencia para atenderlas.

Las heridas se dividen clásicamente según el mecanismo de producción. Eso establece el aspecto general, el tiempo aproximado en el cual cicatriza y el aspecto que va a tener la cicatriz. De esta manera tendremos heridas por roce (caída en bicicleta o patines, con apoyo en movimiento de una rodilla o codo que queda “pelado”), por cortes (cuchillos, vidrios, latas, cabezas de clavos, etc.) o por golpes de algo romo (corte de la ceja o el mentón frente a un golpe seco contra algo sin filo como el suelo o un mueble).

Las heridas por roce tienen 3 inconvenientes, la extensión, la contaminación y la ubicación.

Extensión: en general son heridas amplias, que rezuman plasma, (ese líquido amarillo que sale de las quemaduras y rasguños) y, por lo tanto, van a producir costras grandes.

Contaminación: en general se producen al arrastrar una extremidad flectada u otras salientes óseas como los huesos de la cadera, contra una superficie dura como el pavimento, el suelo de tierra o en maicillo, por lo que no es raro que la herida llegue a urgencia como “empolvado” con tierra, pasto y otras mezclas mas dañinas. La ubicación, frecuentemente es en las rodillas, caderas y cara lateral de los codos o antebrazos. Producen costras grandes, que al secarse se ponen tiesas y molestan a la movilidad, frecuentemente, quebrándose y volviéndose costras cada vez mas gruesas y adherentes, (como el típico costrón de la rodilla del niño chico).

El resultado habitual: mucho tiempo en curar y una cicatriz de mal aspecto. Por estas dos razones es que la sugerencia es acudir a un servicio de urgencia para el aseo inicial, nunca va a poder compararse con el que se hace en la casa entre “¡Ay!, que duele mucho”, “Tú no tienes idea, dile al papá, o la mamá y demases”. Asegúrese que las curaciones, luego que ya esta cerrado con una costra delgada, incluyan algún ungüento o crema, para mantener la costra humectada y flexible. Importante es tratar dentro de lo posible de no REMOJAR esa costra, se reblandece y sale como una “tela” que deja el fondo vivo y todo el ciclo parte otra vez, terminando en mucho tiempo y con mal aspecto.

Las heridas por corte o cortantes tienen dos elementos de consideración: la profundidad y la ubicación. En general, sangran bastante, incluso a veces el sangrado para con muy poco esfuerzo, para volver a empezar con un mínimo movimiento horas después del accidente. Toda herida que permita ver la capa de grasa celular subcutánea debe ser atendida en un servicio de urgencia, muchas de ellas deberán ser suturadas para su mejoría. Si la herida sangra profusamente aplique un paño limpio (recién planchado) y comprima por 3 a 5 minutos, si el sangrado no se detiene vaya al servicio de urgencia más cercano. Si la herida es suturada y cuidada, tiene las mejores probabilidades de cicatrizar como una línea, lo que varía de acuerdo a la ubicación. De lo contrario quedan bastante notorias, como un diamante alargado, inclusive, con relieve.

Las heridas por golpes o contusas tienden a ubicarse en zonas de rebordes óseos como las cejas o el mentón. Son a veces irregulares y a pesar que pueden cicatrizar solas, el resultado tiende a ser mejor cuando son atendidas, muchas veces necesitan incluso ser suturadas.

 

Especial mención merecen las heridas con la posibilidad de esconder un cuerpo extraño, por caída sobre cactus, espinos, o por caer sobre un vaso quebrado. La exploración de Urgencia no logra descartar 100% la presencia de un cuerpo extraño, incluso sospechándolo. Tampoco la ecografía permite en ocasiones identificar dicho elemento. Solo el tiempo y la reacción de los tejidos blandos alrededor del supuesto cuerpo extraño serán a veces los que nos van a dar la clave para encontrarlo.

 

Mordeduras:

  1. Perros, Gatos, Ratones y otros: Todo animal doméstico tiene la posibilidad de transmitir el virus de la rabia. Infórmese sobre vacunación si usted es el responsable de alguna mascota. No elimina el riesgo individual, pero debiera reducir considerablemente el riesgo poblacional.
  2. En términos individuales, es decir: “a mi hijo lo mordió el perro del vecino” o “al amiguito de mi hijo lo acaba de morder mi perro” frases más recurrentes en urgencia, se debe considerar que toda mordedura está contaminada: aseo obligatorio y posibilidad de infección. Dependiendo de las circunstancias de la mordedura va a requerir o no vacunación antirrábica, pero esa es una decisión médica, de acuerdo a políticas de salud publica, hay normas al respecto en nuestro país.
  3. Mordeduras humanas, voluntarias o involuntrias. Son muy contaminadas, se recomienda extremar cuidados y siempre consultar en un Servicio de Urgencia

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El sentido común, derivado de un largo proceso de aprendizaje tanto personal como grupal, mezclado con conocimientos traspasados en forma verbal ya sea por los abuelos, mamás o suegras, (lo que podría perfectamente ser considerado folklore); es muy útil en el cuidado de los niños, sin embargo, requiere de un cuestionamiento y análisis constante, dado que en determinadas situaciones puede ser equívoco o francamente dañino. Por lo tanto, y como norma general, derivada nuevamente de este sentido común, si tiene dudas, o siente miedo, pregunte. Pregunte a alguien que considere confiable, y en quien Ud. esté dispuesta(o) a seguir su consejo. Trate de no caer en la tentación de preguntar a todo quien se cruce en su camino, porque nuevamente eso va contra el sentido común, eso produce confusión y no permite tomar una conducta frente al problema inicial.

 

Lo que sirve en un hijo, no necesariamente va a ser útil con todos los otros. Cada niño es diferente, y esto es aplicable tanto en asuntos conductuales, como en lo físico o frente a enfermedades. Algunos niños hacen cuadros sumamente evidentes, otros sencillamente se ponen “mañosos” frente al mismo diagnóstico. Situaciones como la fiebre, son toleradas en forma diferente por los hermanos independiente de la edad. Así como tener diferente contextura física, la respuesta a determinado medicamento para bajar esta fiebre puede ser diferente entre los niños, lo que va a permitir ir aprendiendo “a leerlos” en la medida que crecen. Este fenómeno de conocerlos es lo que hace altamente recomendable que los niños tengan UN pediatra, que los vea habitualmente, como médico, y que las consultas en Urgencia sean un fenómeno esporádico, no la regla.punto

Fernando.gonzalez@cirupedia.cl

Es habitual que un niño se caiga a diario. Dependiendo su edad del niño, la cantidad de energía involucrada va aumentando junto con el peso y el tamaño. Cerca de los 5 años, la cantidad de energía, solo producto de la caída, puede empezar a provocar algún daño, si además agregamos los factores trepar y saltar. La energía potencial adquirida por el efecto altura puede liberarse bruscamente frente a un salto o caída, provocando una lesión mayor. Es así, como algunos de los siguientes conceptos generales le pueden ayudar a decidir si vale la pena o no consultar a un médico o sistema de urgencia.

  1. La cabeza: los golpes en esta región siempre producen una preocupación especial. La cabeza tiene una cubierta ósea, o cráneo, que protege al cerebro de golpes directos, sin embargo, la transmisión de energía puede sacudir el cerebro dentro del cráneo produciendo problemas.

En niños menores de 2 años, que no tienen lenguaje confiable como para decir cómo se sienten, o dónde les duele más, todo golpe en el cráneo debe producir preocupación, especialmente las caídas de altura como desde un mudador, la silla de comer o, cada vez más frecuente, desde el carrito del supermercado. Cabe describir el mecanismo tipo de la caída del carro del supermercado, que parece tan estable. Un adulto acude a comprar con 2 niños, uno pequeño y otro mayor de 3 años, el pequeño en el carro y el mayor caminando. Una vez lleno el carro, el niño mayor intenta alcanzar algo que está dentro de este o, simplemente, por jugar, se sube por uno de los lados y el carro se voltea como un bote, golpeando la cabeza del niño menor contra el suelo con todo el arco del extremo alto.

Especial consideración merecen los golpes que producen pérdida repentina de la consciencia: el niño se golpea y queda como durmiendo, diferente al desmayo, que puede producirse por dolor o miedo unos segundos después del golpe. Si el niño queda inconsciente, aunque sea por unos pocos segundos, debe ser evaluado en un Servicio de Urgencia, lo mismo si un rato después del accidente se hace evidente que el niño no recuerda lo ocurrido. Estos dos eventos, inconsciencia o pérdida de memoria del evento, aumentarían considerablemente el riesgo de complicaciones después de un golpe en la cabeza.

Si tiene dudas al respecto, es preferible que consulte.

En niños mayores de dos años, los golpes en la cabeza tienden a ser simples y a producir nada más que un susto y un chichón en la frente o la nuca. Sin embargo, todo golpe que produzca pérdida de consciencia, de memoria, o alguna conducta inhabitual para la personalidad del niño debieran llevar a los padres del paciente a consultar un médico. Otro signo ocasional en la práctica de urgencia es la aparición, al segundo o tercer día, en niños de entre 1 y 3 años, de un hematoma o cototo amplio y blando al tacto como una fruta madura. Este tipo de hematomas frecuentemente traduce la presencia de una fractura del cráneo. Especial cuidado cabe con aquellos golpes que producen problemas una o más horas después del golpe, en que el dolor de cabeza sea “cada vez peor”, o que los vómitos, sean cada vez más frecuentes, debieran ser signos de alerta y llevar a consultar.

Si tiene cualquier duda al respecto, es preferible que consulte.

Las extremidades: Los golpes en las extremidades pueden ser de causas muy variables, desde caídas en bicicleta hasta torceduras corriendo, pasando por torsión de los dedos especialmente en juegos o peleas. Como regla general todos los golpes que produzcan aumento del tamaño de una articulación, (tobillos, rodillas, dedos y codos) o “huevos o cototos” en segmentos como antebrazos o piernas deben ser evaluados. Lo mismo cuando el dolor por el golpe produzca imposibilidad de mover la extremidad más allá de media hora después del accidente. Un intento de calmar el dolor con analgesia corriente es razonable, sin embargo, si hay aumento del tamaño, coloración violácea o verdosa de la piel, o dolor intenso al tocar la zona afectada, el paciente debiera ser visto por un médico al menos.

Los dedos son especialmente traicioneros en cuanto a la relación de la cantidad de dolor y seriedad de la lesión. Hay en nuestra comunidad niños que si bien tienen dolor, pueden aguantarlo y seguir jugando con un dedo fracturado, aunque sea difícil de creer, especialmente si de seguir en funciones depende una final interescolar o existe algún evento deportivo importante en las próximas semanas (viajes, “clásicos”, etc.).

Cabe mencionar aparte la lesión del codo por estiramiento y supinación en niños de entre 1 y 5 años. Este fenómeno conocido como Pronación Dolorosa, es frecuente así como también lo es que esta “salida” del codo se repita en un mismo niño, no necesariamente en sus hermanos, incluso en el otro codo.

Se produce porque los ligamentos de su codo todavía son mas elásticos que resistentes, y asociado a su incremento de peso permiten la subluxacion elástica de esta articulación. (En este período suben de 10 a cerca de 20 kilos de peso) asociado a un nivel de actividad física considerable.

Si le ocurre que su hijo(a) queda con el codo inmóvil y llorando, o le muestra el codo y el antebrazo en una posición como si tratara de mostrar el borde del dedo meñique de la mano, sin poder elevar el brazo, entonces acuda a un servicio de urgencia, NO acuda a componedores, práctica tradicional, folclórica de nuestro país, supuestamente abandonada por lo avanzado de las épocas, pero de haber sido abandonada no lo estaría advirtiendo, ¿o sí?.

Fernando.gonzalez@cirupedia.cl

Se denomina enuresis a la pérdida de orina de manera involuntaria durante la noche en pacientes mayores de 6 años. Antes de esa edad, no es relevante estudiarla ya que los niños pueden no haber alcanzado, todavía, la madurez necesaria entre el cerebro y la vejiga, que necesita entrenamiento.

No se trata de una enfermedad, sino de un síntoma que se ve acentuado en pacientes cuyos padres sufrieron del mismo problema, en aquellos que son hiperactivos y, por lo tanto, no son capaces de hacer descansar la vejiga. También es habitual que se presente en niños que tienen problemas para dormir, producto de ser respiradores bucales y que, al despertar de la apnea para tomar aire, por lo general, sin darse cuenta de ello, la vejiga también lo haga, vaciándose.

La enuresis ocurre por un desbalance en tres factores: producción de orina nocturna aumentada, capacidad vesical nocturna disminuida y alteración en el umbral del despertar. El 95 por ciento de los casos corresponde a cuadros cuyo único síntoma es el mojar la cama, estas son las llamadas enuresis monosintomáticas, diferentes a aquellas que son producidas por otra enfermedad   como diabetes o problemas neuronales, cuyo estudio y tratamiento son diferentes.

Actualmente, la clasificación de enuresis se divide en: primaria, en niños mayores de 6 años con pérdida involuntaria de orina durante el sueño (noche y/o siesta, esto último menos frecuente) de forma permanente por un período mayor a seis meses. Secundaria, en niños mayores de 6 años que han logrado despertar secos durante periodos mayores a 6 meses, pero que luego reaparece este síntoma en forma permanente o mantenida.

La primera condición para un tratamiento efectivo de este cuadro consiste en que el niño tenga interés en solucionar su problema, de lo contrario, es difícil obtener buenos resultados. Si bien los estudios y mecanismos son simples se requiere colaboración del paciente. De todas maneras, es poco frecuente que esta condición se mantenga en la adultez, puesto que después de los 6 años van mejorando entre un 10- 15% anual, lo que conlleva que cerca de los 13 años solo un 2% de ellos siga presentando enuresis.

El estudio es simple y, en primera instancia, requiere de una ecografía vesical pre y post micción para asegurarse de que el tamaño de la vejiga sea adecuado y, también, que esta se vacié adecuadamente. En segundo lugar, se solicita a los pacientes que completen una cartilla miccional definida como un instrumento clínico que intenta reproducir el hábito miccional de una persona de manera fácil y no invasiva. Se trata de la observar y registrar la dinámica urinaria en periodos de vigilia determinados. Es decir, anotar la hora y el volumen de orina que el niño elimina en cada episodio de micción, desde que se levanta hasta que se acuesta, anotándolo en una tabla durante, al menos, 3 a 4 días alternados.

Con los resultados de los estudios se puede determinar entonces: la capacidad vesical máxima, generalmente coincide con la primera micción del día; calidad del vaciamiento, si completo o incompleto en relación del volumen versus la frecuencia y la frecuencia miccional promedio, que puede ser alta o baja.

Una vez establecidos los parámetros se puede comenzar con el tratamiento que dependerá también del grado de preocupación que tenga el niño por solucionar el problema.

Las primeras medidas están orientadas a cambiar el patrón conductual de los pacientes. El paso más decisivo es abandonar los pañales ya que es fundamental que el niño se sienta incómodo. Hoy, la capacidad de absorción que tienen es altísima por lo que, aunque se elimine una gran cantidad de orina durante la noche, es poco probable que se mojen. Además, dos horas antes de ir a dormir queda prohibida la ingesta de líquidos ya que durante ese tiempo estos se procesan en el sistema urinario haciendo que el niño se acueste con la vejiga llena. Por eso es importante que logren ir al baño con calma y vaciar la vejiga antes de acostarse.

Otro factor importante es eliminar de la dieta todos aquellos alimentos que produzcan irritación vesical tales como: plátano, chocolate, bebidas cola, kétchup, aguas gasificadas, té y café.

La última medida corresponde a elaborar una cartilla de soles y lluvias que refleje el comportamiento miccional nocturno. Cada vez que el niño amanece seco se registra un sol, mientras que toda vez que amanece mojado dibujamos la lluvia. En base a los resultados obtenidos se dan premios de manera instantánea, de manera de incentivarlo a progresar, acumulando una mayor cantidad de soles. Este sistema debe durar, al menos, un mes.

Si los cambios conductuales no dan los resultados esperados o, si bien, la preocupación del paciente por superar su condición es mayor, se puede recurrir a terapia farmacológica. Uno de tratamientos más utilizados es el que se realiza con desmopresina, esta disminuye la producción de orina durante la noche con un 70 por ciento de efectividad, pero al descontinuar su uso es muy probable que reaparezca la enuresis. Otra de las sustancias utilizadas son los anticolinérgicos, como la oxibutunina, que en casos de pacientes con capacidad vesical disminuida son un gran coadyuvante.

Finalmente, el tratamiento más efectivo y con menores tasas de reincidencia consiste en aquel que usa alarmas de enuresis, es decir, dispositivos que se ponen en la cama del niño y que al detectar una sola gota comienzan a vibrar hasta que el paciente se despierta y va al baño. El problema de esta terapia es que es cara y aún no la venden de forma masiva en Chile.

Una vez que se logra que el paciente contenga la orina durante la noche, se debe continuar el tratamiento durante 3 a 6 meses, vigilando que no existan recaídas. Después de eso, se suspenden todas las medidas y se evalúa si el niño continúa bien sin la terapia. Si después de otros 3 a 6 meses sin ayuda sigue seco, se considera que está de alta.

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

Los complejos de extrofia de cloaca y extrofia vesical son cuadros de baja incidencia que pueden comprometer al sistema urinario, reproductivo y en algunos casos el intestinal. Ambos son el resultado de un mismo defecto embriológico en el que la pared abdominal, la vejiga y el intestino, si es que estuviera comprometido, no se cierran de forma adecuada durante el primer trimestre del embarazo. La causa exacta de esta enfermedad aún no ha sido identificada, pero existen reportes de mayor riesgo en hijos de madres adolescentes o multíparas mayores, así como también, en casos de fertilización in vitro. Entre los factores ambientales que podrían influir en estas malformaciones se encuentra la exposición al tabaco.

Producto del avance tecnológico y la gran experiencia de los especialistas en ecografía, el diagnóstico se puede realizar de forma antenatal a partir de las 16 semanas de gestación permitiendo, además, detectar otras malformaciones asociadas. Las sospechas se inician cuando no es posible encontrar la vejiga en ecografías sucesivas, también cuando hay disminución del espesor de la pared abdominal; aumento del diámetro de los huesos pélvicos, con separación de las ramas del pubis; cuando los genitales se observan en una posición anormal y si el falo es corto, especialmente al pensar en niñitos.

Extrofia vesical clásica

Corresponde al subtipo predominante con el 50 por ciento de los casos de pacientes con este tipo de malformaciones. Se presenta en 3 de cada 100.000 nacidos vivos. Es más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 3:1 y con mayor incidencia en personas de raza blanca. En la extrofia vesical clásica están involucrados el tracto urinario inferior, los genitales y el aparato locomotor.

Los pacientes que sufren de este cuadro se caracterizan por tener la pared abdominal “alargada” porque el ombligo se ubica más abajo, en el borde superior de la placa vesical. La vejiga queda abierta con su mucosa totalmente expuesta y el ano no está totalmente entre los glúteos, pero la función del esfínter no debería estar afectada. Los huesos del pubis están ampliamente separados y en el 30 por ciento de los casos, pueden ser más cortos y estar rotados.

En las mujeres, la uretra está abierta y se continúa con la vejiga formado una sola estructura continua. El clítoris es bífido, los labios mayores están separados en la parte superior y la vagina es corta. En los hombres, la placa vesical se continúa con la uretra que está abierta y los conductos eyaculadores pueden ser visibles y se extiende a lo largo del falo que es corto, ancho y curvo. El glande puede estar abierto y es plano con alteración del prepucio.

Extrofia de cloaca

Si bien es menos frecuente que la extrofia vesical, la extrofia de cloaca corresponde a un cuadro de malformaciones más severo que el anterior con mayor compromiso del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central. Se presenta en alrededor de 1 un niño cada 200.000 nacidos vivos, en la misma relación entre hombres y mujeres con una incidencia de 1:1.

Los niños que presentan esta malformación se caracterizan por tener los músculos rectos del abdomen y los huesos del pubis separados. La vejiga está abierta en la pared abdominal inferior y dividida a la mitad en la que cada una puede tener un orificio ureteral. Casi todos los pacientes tienen un onfalocele (vísceras de la región abdominal fuera de su cuerpo, casi siempre envueltas en un saco) y siempre se presentan con ano imperforado. Hasta un 65 por ciento de los afectados puede tener pie zambo o alguna otra malformación de las extremidades inferiores, mientras que el 95 por ciento, presenta algún tipo de mielodisplasia como mielomeningocele; defecto producido cuando el canal vertebral no se cierra antes del nacimiento lo que hace que la médula espinal y las membranas que la cubren protuyan por la espalda del niño.

En los hombres, el falo puede ser bífido y muy pequeño o estar ausente en cada mitad de glande. Es muy poco frecuente que el falo esté intacto y se ubique en la línea media. En las mujeres, el clítoris está dividido en dos y también pueden existir dos medias vaginas con un útero bicorne (los cuernos uterinos están separados).

Los pacientes que sufren de cualquiera de estos dos complejos, ya sea extrofia de cloaca o extrofia vesical, deben ser estudiados con imágenes para poder definir el tratamiento adecuado que recomponga los órganos afectados. Los exámenes incluyen ecografía renal para detectar malformaciones congénitas del tracto urinario; ecografía de médula espinal y radiografía de columna vertebral para detectar mielomeningocele; radiografía de pelvis para evaluar la separación de los huesos púbicos; resonancia magnética y uretrocistografía producto de que en casi todos los pacientes existe reflujo vésico ureteral.

El manejo de los pacientes comienza una vez que han nacido, puesto que no existe evidencia que avale la indicación de cirugía fetal. Sin embargo, es recomendable que los padres que tengan diagnóstico antenatal de cualquier tipo de extrofia reciban consejería y educación por parte de un urólogo infantil especializado en este tipo de malformaciones.

La atención inmediata del recién nacido debe contemplar cubrir la vejiga con láminas de plástico estéril para proteger la placa vesical y prevenir la deshidratación que provoca el tenerla expuesta. Se inicia, además, la nutrición parenteral precoz en los casos de extrofia de cloaca. Se deben administrar antibióticos y prevenir la alergia al látex debido a las múltiples cirugías a las que quedará expuesto y el eventual cateterismo que manejará a futuro, junto con definir el cariotipo y descartar la presencia de otras malformaciones asociadas.

El tratamiento siempre es quirúrgico y debe iniciarse en el periodo de recién nacido aunque puede haber diferentes etapas y realizarse en varios tiempos. Los objetivos que se establecen son cerrar la vejiga y la pared abdominal, aumentar la resistencia al flujo urinario de salida para favorecer el crecimiento vesical, preservar la función renal, lograr continencia urinaria y reconstruir los genitales externos logrando su correcto funcionamiento y que, cosméticamente, sean aceptables.

Si bien ambas son malformaciones congénitas severas, los avances en lo cuidados críticos de los recién nacidos y el inicio precoz de la nutrición parenteral han permitido una mejoría en la sobrevida de estos niños, especialmente en los casos de extrofia cloacal que es más complicada, logrando hasta un 80 por ciento de éxito en la actualidad.

El pronóstico para estos niños es bueno. Entre el 75 y 80 por ciento de los pacientes logran continencia urinaria, en general, la función sexual está conservada y la mayoría de los pacientes son fértiles. En las mujeres portadoras, se recomienda que tengan partos por cesárea para evitar daño en los mecanismos de continencia. Con un buen tratamiento y seguimiento, la educación, el trabajo y las relaciones sociales, no se deberían ver afectadas en la etapa adulta.

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

Es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación crónica en la piel de los genitales masculinos afectando al prepucio, glande y, en última instancia, a la uretra. Su diagnóstico es clínico, aunque la confirmación de éste se hace a través de la biopsia del tejido resecado.

La causa de la Balanitis Xerótica Obliterante (BXO) es aún desconocida. Se ha especulado que puede deberse a una condición autoinmune o producto de un virus que generó esta reacción; puede, incluso, ser provocada por excesos de ácidos, pero su real origen es incierto. La incidencia del cuadro tampoco ha sido bien determinada, producto de que muchas veces no se estudia histológicamente la piel extraída en las circuncisiones, afectando esta condición a más niños de lo que han sido formalmente diagnosticados.

Los síntomas descritos para la BXO incluyen un estrechamiento gradual del prepucio, hasta que se hace imposible retraerlo. A medida que avanza la inflamación se ve comprometido también el glande y en etapas más críticas puede que comprometa la uretra. Además, la piel se comienza a volver más rígida y se caracteriza por la aparición de lesiones blanquecinas que pueden formar un anillo en la punta del prepucio, anillo que no es retraíble.

El tratamiento es quirúrgico y se denomina circuncisión. Este consiste en resecar completamente la piel de la zona afectada. Debido a que el estrechamiento es mayor que el que se produce en una fimosis común, hay que remover el prepucio de forma más extensa de lo que habitualmente se hace para solucionar el cuadro. Si la inflamación ha afectado a la uretra es posible que esta comience a fallar y, en ese caso, se debe realizar una uretroplastía para reemplazarla tal como en el tratamiento de una hipospadias compleja.

Si bien la cirugía es el tratamiento adecuado, a veces, no es suficiente para resolver el problema de manera definitiva, es por eso que la intervención debe ir acompañada de otros tratamientos que ayuden a que la BXO no se reproduzca. El uso de corticoides en crema está ampliamente recomendado ya que disminuyen la inflamación. En algunos casos, también se recomiendan dilataciones del meato ureteral, post cirugía, con sonda o termómetro, hasta que logre cicatrizar de manera adecuada, evitando un nuevo estrechamiento.

Los resultados de la intervención tienen altas tasas de éxito (>95%), sin embargo, es muy importante que los pacientes continúen el tratamiento con corticoides y/o dilataciones meatales durante 3 a 6 meses, bajo supervisión del urólogo pediatra.

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

 

Se denomina infección del tracto urinario (ITU) a la colonización, invasión y multiplicación de la vía urinaria por parte de algún microorganismo, en general, bacteria, que provienen la gran mayoría de las veces de la región perineal. Es una de las afecciones más frecuentes en pediatría, afectando en mayor grado a niños cuando son menores de 3 meses no circuncidados y a niñas cuando tienen menos de 12 meses. Sin embargo, es una enfermedad que puede aparecer durante toda la infancia.

El agente más común es la Escherichia Coli correspondiendo al 85% de los casos de ITU en pediatría. El resto pueden ser provocadas por otro tipo de bacterias tales como Proteus, Kebsiella y Enterobacter, entre otras, además de hongos e, incluso, virus.

Las infecciones del tracto urinario se clasifican en:

  1. Infección urinaria baja: compromete solo la vía urinaria inferior, es decir, vejiga y uretra. Suele ser más frecuente en pacientes de género femenino y mayores de 2 años. Los síntomas incluyen, dolor o molestias al orinar, un cambio en el patrón miccional aumentando su frecuencia, pero disminuyendo el volumen de orina en cada episodio. Los pacientes no suelen presentar fiebre.
  2. Infección urinaria alta o Pielonefritis aguda: corresponde a la infección del tracto urinario que compromete el parénquima renal generando inflamación del tejido renal. Los síntomas son parecidos a los de la infección urinaria baja, pero además incluyen fiebre. En niños lactantes puede ser un cuadro grave.
  3. Bacteriuria asintomática: colonización del tracto urinario mediante bacterias sin generar inflamación secundaria y se descubre cuando se realizan exámenes de orina por motivos diferentes a la sospecha de una ITU.
  4. ITU recurrente: corresponde a aquellos pacientes que presentan tres o más episodios de ITU bajas, dos o más episodios de pielonefritis aguda o un episodio de pielonefritis aguda más una ITU baja, todas en un año plazo.

Una vez que se ha determinado la existencia de infección del tracto urinario mediante un examen de orina, corresponde estudiar la causa de episodio de ITU. En primer lugar se debe realizar una ecografía renal para descartar fallas anatómicas tales como riñones dilatados, hidronefrosis, uréter dilatado o reflujo vésico ureteral (RVU). Las imágenes cintigráficas también son útiles para dimensionar el daño renal, pudiendo haber ocasionado cicatrices en los riñones si es que el episodio de ITU fue muy agresivo.

En segundo lugar, y especialmente en niños más grandes, se analizan los patrones miccionales de los pacientes pues muchas veces la infección no corresponde a una falla del sistema, sino más bien se origina por malos hábitos para ir al baño condicionados por la cultura de “aguantarse” para evitar usar recintos públicos cuya higiene no son de confianza de los padres. Este patrón es especialmente recurrentes en niñitas , por sobre hombres.

Cuando los estudios normales tienen buenos resultados no se recomiendan otros exámenes, sin embargo, si alguno de los indicadores aparece alterado o el agente patógeno es diferente al de Escherichia Coli (ITU atípica), se debe solicitar una uretrocistografía.

Las recomendaciones propuestas por la rama chilena de nefrología pediátrica son:

  • Ecografía renal: a todos los pacientes con ITU, independiente de localización y edad.
  • Cintigrama renal DMSA:

Fase aguda: ITU febril, ITU dudosa.

Fase tardía: toda ITU febril entre seis y 12 meses posteriores al episodio.

 

  • Uretrocistografía miccional: dilatación de vías urinarias u otra alteración en la ecografía renal, a menores de un año, pacientes con ITU atípica, antecedentes familiares directos (hermanos) con RVU, , cintigrama DMSA alterado.

Es importante mencionar que para la solución definitiva de la ITU es fundamental completar el tratamiento antibiótico recetado por el urólogo pediatra, por 7 a 10 días dependiendo del caso, y realizar un examen de orina de control al terminar la terapia. Así es posible asegurarse de que todos los agentes patógenos fueron eliminados porque, de lo contrario, podrían reactivar el cuadro un tiempo después.

Una ITU es una patología cuya mayor preocupación es el posible daño renal, por lo que una vez que se diagnostica deber ser estudiada y seguida por un especialista.

 

 

pedrojose@cirupedia.cl 

Obstrucción pielo ureteral (OPU) se define como una restricción al paso de la orina en la unión uretero-pélvica con aumento de la presión y del tamaño de la pelvis renal. Dependiendo de factores como la edad de presentación (antenatal o postnatal), tiempo de evolución, uni o bilateralidad y la presencia de infección, puede llegar a alterar la función de los riñones produciendo, incluso, nefropatía.

No hay que confundir con hidronefrosis que es es la dilatación de la pelvis y/o cálices renales que están ubicados en la vía urinaria superior. Algunas pueden tener como origen una obstrucción pielo ureteral, sin embargo, no es una condición necesaria para la existencia de esta condición

La incidencia de OPU en niños nacidos vivos es de 1:1500, pero considerando aquellos niños con diagnóstico antenatal de hidronefrosis, se estima que cerca de un 50 por ciento corresponde efectivamente a una obstrucción, el resto de ellos solo presenta una dilatación de la pelvis renal (hidronefrosis), sin necesariamente requerir corrección quirúrgica. Los hombres se afectan más que las mujeres en relación 2:1, y es más frecuente en el lado izquierdo (65 por ciento)

Durante el desarrollo fetal el riñón se forma de un segmento ureteral que “impacta” al tejido renal. Este proceso ocurre alrededor de la quinta semana de gestación. Luego, se continúa con la formación del árbol urinario hasta que cerca de los 35-37 días de gestación se encuentra una membrana ureteropélvica. Como el uréter es en su inicio un tubo sólido, este comienza a canalizarse desde adentro hacia fuera, lo que debería terminar con la disolución de la membrana urétero pélvica entre los días 43 y 49 de gestación. Luego se inicia una reabsorción tubular para comenzar con la producción de orina cerca de las 10 semanas de gestación.

Las causas de esta OPU es desconocida, pero se sabe que en la formación del tubo del uréter a la pelvis este debiera volverse permeable durante la gestación y, a veces, eso no sucede generando dilatación y, por tanto, obstrucción de causa intrínseca. Cualquier anomalía en este proceso podría originar una OPU en diversos grados de magnitud. Si la obstrucción se produce en etapas precoces del embarazo, puede que la formación renal (nefrogénesis) se altera de tal manera que origine una displasia de los riñones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, lo que se aprecia es una estrechez de la unión pieloureteral explicada por un defecto muscular intrínseco. En los niños mayores (10-14 años), la presencia de vasos polares inferiores, es decir, vasos anexos que llegan al riñón se asocia a su causa extrínseca produciendo una compresión o acodamiento que impide a la pelvis vaciarse de manera correcta. Esto provoca mucho dolor, de forma intermitente, en los pacientes. En menor frecuencia se puede deber a repliegues de mucosa o pólipos ureterales, que serían restos de una tubularización incompleta.

La OPU se clasifica según el diámetro de la pelvis antero –posterior (AP) medido en ecografía. El consenso actual es que en el periodo antenatal, dilataciones del diámetro de la pelvis mayores 4mm, antes de las 33-34 semanas de gestación; o superiores a 7mm, sobre ellas, corresponderían a una OPU. En el periodo postnatal, la obstrucción pieloureteral se clasifica dependiendo de la dilatación AP. Si esta es menor a 15mm se considera leve; en caso de que se encuentre entre rangos de 15 a 30 mm, moderada; dilataciones mayores a 30 mm se consideran severas.

Gracias a los actuales programas de seguimiento del embarazo, la gran mayoría de los niños con OPU son asintomáticos debido a que estas se detectan y manejan en forma precoz. Sin embargo, si el diagnóstico es tardío, en el periodo postnatal, puede presentarse con Infección del Tracto Urinario (ITU) que, en niños recién nacidos, se podría transformar en una urosepsis. También se puede detectar como masa renal palpable. En niños mayores, las manifestaciones incluyen ITU a repetición, hematuria (orina en la sangre) o cólico renal.

Durante el embarazo el estudio se realiza con ecografía antenatal para evaluar el grado de dilatación, el volumen del líquido amniótico, el grado de maduración pulmonar y el bienestar de la guagua. Por lo general se trata de una dilatación unilateral, por lo que el crecimiento íntegro de ese feto no estaría afectado. En caso de dilataciones bilaterales y con disminución del líquido amniótico –que se produce principalmente de orina- y de megavejigas se pensaría colocar un shunt entre vejiga y líquido amniótico.

 

Al nacer, se debe confirmar el diagnóstico con una nueva ecografía renal y vesical realizada dentro de las primeras 48 horas de vida. Este examen evalúa tanto el grado de dilatación (diámetro AP) como la calidad del tejido renal o parénquima. El estudio continúa con más imágenes al mes de vida y, dependiendo del grado de dilatación, se solicitará un cintigrama MAG-3 para evaluar tanto la función renal (normal 45-55 por ciento cada uno) como la presencia, o no, de una obstrucción. Este consiste en introducir, intravenosamente, un medio de contraste radiológico que simula la función de la orina pudiendo comprobar si la excreción de este fármaco se realiza de forma normal o, si por el contrario, hay anomalías en el proceso de eliminación.

Existen también casos en los que se observa dilatación, pero los resultados del MAG3 son normales y los riñones se vacían de forma adecuada, sin mostrar obstrucciones. A esos pacientes se les controla periódicamente con ecografías observando que no haya un crecimiento de la pelvis renal ni de los cálices, como tampoco que disminuya el parénquima o tejido que cubre los riñones. El fin de mantener estos estudios en el tiempo es poder solucionar cualquier problema, antes de que afecten, de forma irremediable, al riñón.

En un 10 por ciento de los casos, esta patología se asocia a Reflujo Vésico Ureteral (RVU), por lo que, dependiendo de los hallazgos en los exámenes anteriores se podría solicitar una Uretro-Cistografía (UCG). En casos bilaterales, o de presentar un solo riñon, también es necesario tener un estudio básico de función renal con creatinina y nitrógeno ureico. Los resultados serán analizados en conjunto con el nefrólogo pediatra.

Lo importante es que una vez que se haga el diagnóstico se contacte al urólogo pediatra para evaluar el estudio y buscar un tratamiento que disminuya las posibilidades de daño renal. El manejo inicial incluye profilaxis antibiótica para evitar una infección urinaria producto de la ectasia o acumulación de orina.

En el periodo postnatal, y debido a que solo un tercio de las dilataciones diagnosticadas en forma antenatal requieren cirugía, el manejo es esencialmente conservador. Por una parte, aquellos pacientes con dilataciones leves y moderadas, que no presenten compromiso de la función renal, y que no tengan infecciones urinarias, pueden ser manejados con un control ecográfico constante con el fin de medir su evolución. Por otra parte, aquellos niños con dilataciones mayores a 30mm o incluso menores, pero con compromiso de la función renal y/o cuadros infecciosos a repetición deben resolverse en forma quirúrgica.

La cirugía que mejorará la OPU se le denomina pieloplastía y busca eliminar el segmento obstruido. Una vez que este es resecado se unen los extremos normales del uréter con la pelvis renal y se sutura, dejando adentro un tutor o pig tail para evitar que se vuelva a producir una estenosis o estrechamiento del lumen. Este procedimiento se puede realizar tanto de manera tradicional, como mínimamente invasiva o con cirugía robótica, siendo la técnica laparoscópica la más utilizada actualmente.

Lamentablemente, la mayor complicación de una OPU es la pérdida de la función renal. En algunos casos está tan deteriorada (menor a un 10 por ciento), que debe realizarse una nefrectomía. Es por ello que toda dilatación debe ser debidamente estudiada para realizar los tratamientos oportunos y así evitar la pérdida de un riñón.

Las complicaciones post cirugía, están referidas a sangramiento, infección urinaria o de la herida operatoria y filtración de orina (urinoma). En este periodo, la principal preocupación es que se desarrolle una re-estenosis, es decir, se vuelva a obstruir, la unión pielo-ureteral, lo que en un principio debe resolverse en forma quirúrgica.

El pronóstico es bastante bueno, debido a que cerca de dos tercios de las dilataciones que se diagnostican en forma antenatal desaparecen durante la observación, y sólo el resto llega a la cirugía. De los que se operan, la pieloplastía de Anderson Hynes tiene muy buenos resultados, con un 95 por ciento de éxito, haciendo que cada vez menos pacientes terminen en nefrectomía.

Luego de la intervención, el seguimiento es largo plazo, debido a que los pacientes son niños que no han completado su fase de crecimiento, por lo tanto, hay que cerciorarse de que la cicatriz crezca, de manera adecuada, junto con ellos. Por lo general, se realizan controles ecográficos seguidos que se indican después de uno, tres y seis meses, post cirugía. Luego, se controla una vez al año hasta que el niño haya crecido en forma definitiva. Lo importante es mantener el control puesto que existe evidencia que indica que entre un 3 a 5 por ciento de los pacientes puede sufrir re estenosis a largo plazo, pero no se sabe cuándo ni por qué, por lo tanto, hay que estudiarlos a todos para evitar que el riñón falle.

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

Se entiende por varicocele la dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos a través del cordón testicular.

Su origen se debe a una falla en el retorno venoso, frecuentemente en el lado izquierdo, ya que la vena espermática entra en la vena renal izquierda en “T” (90°) ejerciendo una resistencia elevada para el sistema,lo que favorece el reflujo. Diferente es la situación de la vena derecha que es más corta y desemboca en la vena cava en ángulo, dificultando que se produzca esta anomalía a ese lado, ya que se ejerce menos resistencia. Este fenómeno se observa más en la adolescencia y a partir de los 10 años, con una incidencia del 15 por ciento. Aunque no existe una causa específica, a contar de esa edad el desarrollo testicular hace que exista un mayor flujo venoso, y por lo tanto, se pueden desarrollar este tipo de irregularidades.

La mayoría de los niños que consultan al urólogo infantil y son diagnosticados de varicocele refieren dolor opresivo y pesadez testicular, en especial después de hacer ejercicios tales como jugar fútbol o andar en bicicleta. Sin embargo,. existen tres grados dependiendo de la severidad de la inflamación que se observe.

El primero, se caracteriza por ser casi asintomático y se detecta sólo a través de un examen de rutina en la consulta del médico. El segundo, se manifiesta con las venas algo dilatadas ya sea de pie o acostado, después de ejercer algún tipo de fuerza. El tercer grado es el máximo y puede observarse a través de una autoexploración. En esta situación se ve y siente una masa en el escroto y las venas están dilatadas asemejándose a una “bolsa de gusanos”.

En casi la totalidad de los casos, el varicocele tiene indicación quirúrgica. No obstante, en caso de estar frente a uno asintomático, en el que a través de una ecografía se comprueba que los testículos crecen simétricos en forma normal, puede haber sólo un seguimiento de parte del urólogo infantil quién no recomendará cirugía, a menos que se frene el crecimiento del lado afectado o aparezca dolor. Sin embargo, aquellos niños o adolescentes con varicocele sintomático, que tengan asimetría testicular y los de alto grado, dolorosos, deben ser operados para evitar complicaciones, e incluso, posible infertilidad. Se pueden operar en forma tradicional, haciendo una incisión paralela a la cresta ilíaca, o a través de laparoscopía.

La cirugía consiste en  ligar y seccionar las venas espermáticas para evitar que tengan retorno venoso. El testículo no muere al fortalecer las otras vías de irrigación con las que cuenta. Estas son: irrigación del gobernáculo y las venas que acompañan el deferente. Al seccionar estos conductos el flujo deja de estar presente, pero toda la sangre que entra a los testículos tiene retornar al sistema, por eso el organismo fortalece las vías alternativas.

Las complicaciones de la cirugía son básicamente dos: recidiva e hidrocele. La primera, consiste en la factibilidad de que vuelva a aparecer la dilatación venosa. Esto se debe a que, probablemente, alguna vena que no fue seccionada, por ser difícil de observar. La solución consiste en volver a operar, pero la manera más eficiente de resolver esta la complicación es a través de la intervención de un radiólogo que sella esa vena y otras posibles, que podrían haber pasado desapercibidas. De esta forma se evita que reaparezca el varicocele. La segunda complicación es el hidrocele, que consiste en que se “llene de agua” alrededor de los testículos debido a que al seccionar las venas también se hayan cortado los vasos linfáticos. Estos son los responsables de drenar la linfa, por lo que al no tener cómo salir de esa zona, se acumula alrededor del testículo. En caso de que se produjera un hidrocele se puede esperar 6 a 8 meses para que el líquido se reabsorba solo, si esto no pasa, la recomendación es quirúrgica. Las complicaciones del varicocele son alrededor del 10 al 15% ya sea la recidiva o hidrocele. De las dos, la más común es la última.

Dado que la intervención de varicocele es simple y ambulatoria, el post operatorio es poco molesto y corto. El niño podrá retomar su actividad normal de clases después de 5-7 días con cuidados mínimos de reposo, sin ejercicios por 3 semanas, y asistiendo a controles post operatorios hasta unos 3 meses post cirugía para evaluar posibles complicaciones tardías. Una vez solucionado el cuadro, el pronóstico es bueno.

 

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

Las valvas de uretra posterior son la causa más común de obstrucción del tracto urinario bajo afectando sólo a niños de sexo masculino. Esta se presenta cuando la uretra, que es el conducto por el cual la orina pasa de la vejiga al exterior, cuenta con una abertura estrecha que impide parcial o totalmente la salida de esta, producto del engrosamiento de las valvas. El fenómeno podría provocar una congestión afectando a todos los órganos del sistema urinario.

Actualmente, y gracias a los avances tecnológicos de la ecografía obstétrica que entrega imágenes muy nítidas, se puede detectar con certeza la dilatación del tracto urinario. La capacidad de diagnóstico temprano ha provocado un aumento en su incidencia la que fluctúa entre 1 cada 5000 a 1 cada 8000 de los varones nacidos vivos. En un 80 por ciento de los casos, el diagnóstico se realiza prenatalmente en niños que en la ecografía antenatal presentan:

megavejiga con engrosamiento de sus paredes

hidroureteronefrosis bilateral, es decir, dilatación del sistema urinario superior incluyendo uréter y riñones, en ambos lados.

ascitis urinaria, que implica la presencia de orina en el abdomen.

oligohidramnios, entendido como la falta de líquido amniótico ya que producto de la obstrucción no puede eliminar orina, parte clave en la formación de líquido amniótico.

Síndrome de Potter que además de los elementos mencionados incluye hipoplasia pulmonar, producto de la escasez de líquido, y también, malformación facial.

Mientras más precoz sea el diagnóstico en el embarazo, peor es el pronóstico ya que las valvas obstruirán por más tiempo el paso, perjudicando a más órganos e impidiendo la adecuada producción de líquido amniótico; pero si la dilatación es detectada en el tercer trimestre y sin oligohidramnios, su pronóstico sería más favorable ya que tanto los pulmones como los riñones podrían haberse desarrollado con mayor normalidad.

En aquellos casos en los que el diagnóstico no se haya realizado en forma antenatal lo más probable es que los primeros síntomas comiencen a desarrollarse a las pocas horas o días de haber nacido. Es característico que el niño presente problemas con el flujo urinario y la vejiga sea palpable. También presenta irritabilidad, falta de alimentación e, incluso, sepsis, convirtiéndose en un cuadro grave. Existen algunos casos en los que las valvas se diagnostican en edades más avanzadas, ya sean lactantes o escolares. Habitualmente, la forma de presentación inicial está asociada a una infección urinaria y, en estudio posterior, se detecta alteracion de salida del flujo generalmente asociado a reflujo vésico-ureteral secundario. Algunos pacientes presentan detención del crecimiento por insuficiencia renal.

La detección tardía, principalmente en escolares, puede estar ligada a la existencia de valvas que permitían el paso de flujos pequeños de orina, pero al aumentar el volumen con el paso de los años comienza a tener problemas con la salida del flujo urinario perjudicando a los órganos de este sistema. Estos casos, sin embargo, son extremadamente infrecuentes y se dan sobre todo en países con bajo desarrollo de la medicina.

En periodos postnatales, el diagnóstico, o la confirmación de este, se realiza principalmente a través de una uretrocistografía miccional en la cual se logra apreciar la dilatación patológica de la uretra posterior. Con este examen también se obtiene información valiosa del estado de la vejiga y de la presencia, o no, de reflujo vésico-ureteral secundario. Se complementa, también, con ecografía renal y de las vías urinarias que muestran grados variables de hidroureteronefrosis, displasia renal e irregularidades de la pared vesical. Estudios de medicina nuclear como MAG-3 son muy importantes para evaluar la función renal a través de imágenes que muestran la filtración de los riñones tras la aplicación de un medio de contraste. Asociado a los estudios por imágenes es importante contar con los resultados de laboratorio, estos incluyen orina completa con urocultivo, electrolitos y pruebas de función renal (creatinina y nitrógeno ureico).

El tratamiento antenatal de las valvas de uretra posterior tiene como único objetivo proteger los riñones, evitando la dilatación, y a los pulmones, aportando la cantidad de líquido amniótico necesario para que puedan desarrollarse. El tratamiento de las valvas propiamente tal se realizará siempre de forma postnatal. El procedimiento prenatal consiste en realizar un shunt con el que se conecta la vejiga del feto con el líquido amniótico, para que la orina que produce sea canalizada hacia el exterior y se convierta en líquido amniótico. Este tratamiento no es totalmente efectivo porque, a veces, la sonda se desplaza. Adelantar el parto tampoco ha demostrado grandes beneficios.En periodo postnatal el tratamiento consiste en la resección endoscópica de las valvas logrando una adecuada desobstrucción mediante una cirugía por cistoscopia y que el flujo de orina pase libremente. Esto se puede comprobar inmediatamente en pabellón y/o en el post operatorio. Sin embargo, existen pacientes en los que la dilatación es de un nivel superior y no se sabe si el solo hecho de sacar la obstrucción uretral será suficiente para que el sistema vuelva a funcionar o si ya ha desarrolado una obstruccion mas arriba. En esos casos, se hace una derivación de la vía urinaria a través de sonda uretral o de un drenaje supra púbico y se observa la evolución. Si la función renal mejora, y va desapareciendo la dilatación, el manejo de valvas dará buen resultado, de lo contrario, es necesario analizar otras opciones como drenaje de la vejiga o directamente de los riñones.

Cuando existe uno de los uréteres dilatados se puede realizar derivación urinaria de éstos al conectarlos directamente a la piel. Este procedimiento llamado ureterostomía permite evacuar la orina a través de una apertura externa, permitiendo que el sistema realice el menor trabajo posible. Ambos tratamientos descomprimirán el tracto urinario permitiendo optimizar el funcionamiento del sistema. Eventualmente, se realiza una circuncisión con el objetivo de evitar cualquier factor que genere algún grado de obstrucción al flujo urinario, incluso la fimosis fisiológica.

Cualquier tratamiento realizado tendrá dentro de sus objetivos principales: preservar la función renal, obtener una vejiga con baja presión, que el paciente logre ser socialmente continente y evitar infecciones urinarias. Pese a ello, cerca del 25 a 40 por ciento de los pacientes llegará a sufrir algún grado de insuficiencia renal debido a que estos órganos no tuvieron un adecuado desarrollo gestacional.

Las alteraciones secundarias asociadas a las valvas de uretra posterior son varias y dentro de ellas se encuentra:

Reflujo vésico-ureteral (RVU) (30 a 70 por ciento de los casos) se presenta de forma bilateral pues, al estar obstruida la salida única, se ve afectado el sistema urinario en su totalidad. A veces, el organismo sacrifica una unidad renal para salvar la otra derivando toda la presión hacia un solo lado, este fenómeno se conoce como “pop off”, pero es totalmente aleatorio. El RVU en un 30-60 por ciento de los pacientes se resuelve con el manejo primario de las valvas, el resto necesitará seguimiento y eventual corrección quirúrgica.

Hidronefrosis también se genera secundariamente a los procesos obstructivos producidos por las valvas.

Disfunción vesical descrita como vejiga de valva y que puede funcionar, por una parte, como una “vejiga neurogénica no neurogénica”, es decir, que no funciona bien porque no es capaz de vaciarse, pero que no tiene ninguna falla neuronal que alimente ese actuar sino que está condicionado por desgaste muscular. Por otra parte, puede que la misma vejiga aumente el grado de reflujo y que la orina no sea capaz de vaciarse bien dilatando, aún más, el tracto urinario.

La incontinencia urinaria se aprecia en rangos desde 15 a 38 por ciento y es secundaria a la misma disfunción miccional. Estos factores en la mayoría de los casos influyen negativamente en la calidad de vida de los pacientes por lo que se deben resolver con urgencia.

En cuanto a la función sexual y la fertilidad futura, algunos estudios muestran cierto grado de reflujo a la vía seminal alterando el contenido del semen producto del ingreso de orina. Si bien afecta a la fertilidad, no necesariamente repercutirá en la paternidad del paciente pues ella depende de la fertilidad masculina y femenina. La líbido y la función sexual suelen estar conservadas, pero se pueden deteriorar producto de la insuficiencia renal si es que está presente.

Muchas variables se han visto relacionadas con el resultado final del manejo de pacientes con valvas de la uretra posterior. Actualmente, la mortalidad asociada es baja (2-5 por ciento) y en la mayoría de los casos se debe a niños graves con consecuencias secundarias al deficiente desarrollo pulmonar. El gran problema hoy en día es que se sabe que cerca de un tercio de estos pacientes tendrán insuficiencia renal en algún momento, aunque se haga evidente en la adolescencia. Esto puede deberse a displasia renal primaria, daño renal producto del proceso obstructivo, infecciones urinarias, y alteraciones secundarias a la disfunción vesical.

Lo más importante para estos pacientes es que el tratamiento que se lleve a cabo sea seguido de una manera activa tanto por el urólogo como el nefrólogo pediatra, hasta bien entrada la adolescencia. Un control cuidadoso y una vigilancia activa de la vía urinaria pueden llegar a prevenir o dar una alarma para corregir más rápidamente todas las alteraciones secundarias que se generan por este tipo de patología. Con los manejos actuales, cada vez más pacientes logran tratar de manera adecuada el problema llegando en pocos casos a complicaciones más severas.

 

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Se entiende por testículo no descendido (TND) aquél que no se encuentra normalmente en el escroto. Es la malformación genital más frecuente en niños, con una incidencia del 2-4 por ciento de los recién nacidos, tendencia que disminuye al 1 por ciento durante el primer año de vida. La frecuencia de TDN aumenta en los prematuros a un 30 por ciento considerándose que a menor edad y peso gestacional, mayor probabilidad de criptorquidia. Se sabe que sobre los 6 meses de edad existen alteraciones del funcionamiento testicular condicionadas por el ambiente inadecuado en el que estos se establecen, por lo que su diagnóstico y eventual tratamiento debe ser oportuno.

Las causas por las que un testículo no desciende son multifactoriales y difíciles de precisar. Se han descrito tanto factores endocrinos como causas mecánicas. Los primeros están relacionados con la producción de hormonas; mientras que las causas mecánicas implican que no hubo una adecuada presión en el retorno de la base intestinal durante la gestación, lo que habría impedido que llegaran al escroto. Otra teoría es que exista alguna deficiencia en el gobernáculo y éste no sea capaz de guiar los testículos hacia el escroto.

El cuadro de TND es más común al lado derecho, presentándose en un 50 a 60 por ciento del total de casos; el del lado izquierdo se ve en un 25 por ciento y la presentación bilateral tiene una incidencia 10 a 25 por ciento. Factores de herencia familiar se han visto entre un 10 a 15 por ciento de los pacientes.

El diagnóstico es clínico. Primero, se observan las bolsas escrotales. Si existe una menos desarrollada que la otra, podría tener relación con testículo no descendido. Si, por el contrario, están ambas desarrolladas, pero la detección de uno de los testículos se dificulta, lo más probable es que se trate de un teste retráctil. Para diferenciar un diagnóstico del otro el examinador, con las manos tibias, avanza “estrujando” el canal inguinal hasta sentir el teste. Una vez localizado lo toma con la otra mano intentando llegar lo más abajo posible, entonces, lo deja suavemente y observa. Si el testículo se queda en la bolsa unos instantes y luego vuelve a subir, confirma el diagnóstico de teste retráctil. Por el contrario, si sube inmediatamente después de liberarlo, el diagnóstico es de TND. No hay que olvidar que también se debe palpar la consistencia y tamaño del teste, en comparación con la edad y con su testículo contralateral. En caso de no palparlo en el canal inguinal hay que buscarlo en lugares ectópicos o intraabdominales.

El testículo retráctil oscila entre el escroto y el canal inguinal. También es llamado testículo en ascensor. Lo importante es que en su gran mayoría éstos logran descender a la bolsa escrotal, aunque sea con maniobras clínicas, por lo que se espera que con el crecimiento del niño se mantengan finalmente en el escroto. Se sabe que en la pubertad un tercio de los testes retráctiles se harán TND, otro tercio seguirá en esta condición y el tercio restante descenderá en forma normal. Es por esto que los pacientes deben ser seguidos a largo plazo.

La importancia del diagnóstico oportuno de los testículos no descendidos, reside en que éstos desde muy temprano experimentan cambios estructurales condicionados por el ambiente inadecuado en que se establecen. Se puede esperar que bajen a su ubicación normal hasta uno de los peak hormonales del niño que suele ocurrir a los 4 meses de vida. A los 6 meses ya se comienzan a ver los primeros cambios en los que se presenta un deterioro en las células germinales que podría traer como consecuencia, a largo plazo, espermatogonias incapaces de completar su proceso habitual de maduración si la intervención no se realiza antes de los 12 -18 meses. Lo anterior, además, generaría un incremento del riesgo de cáncer testicular, siendo 3 a 10 veces más frecuente en hombres con antecedente de criptorquídea.

Existen dos clasificaciones para los testículos no descendidos. Dependiendo de lo que se observe en la evaluación, estos se pueden corresponder a:

Testículos palpables, representan el 80 por ciento de los casos y se clasifican, por una parte, en intracaniculares, que se encuentran en el conducto inguinal y que eventualmente podrían descender por sí solos (testículos retráctiles), o bien, quedarse arriba y convertirse en criptorquídicos o, por otra parte, extracaniculares o ectópicos, correspondientes a aquellos que son palpables, pero están fuera del canal inguinal y del “camino“ de descenso habitual del testículo . Estos pueden ubicarse cerca del abdomen, en el muslo, sobre el pene y en diversos lugares, pero no en el conducto.

Testículos no palpables, tienen una incidencia del 20 por ciento en el total de pacientes que presentan TND y existen dos posibles escenarios: En el primero, el teste se encuentra en buena condición dentro del abdomen, lo que corresponde al 95 por ciento de los casos. En el segundo, no existe testículo por ausencia (agenésicos) o porque se han atrofiado y solo quedan vestigios de su existencia.

El tratamiento del TND es quirúrgico salvo si se confirma el diagnóstico de testículo retráctil en el que sólo se realiza un acompañamiento con examen físico y ecografía, esperando que el teste descienda por sí mismo. De lo contrario, se realiza una orquidopexia, que es como se denomina la cirugía. La edad recomendada para la cirugía es sobre 6 meses y, ojalá, no más allá de los 18 meses.

En TND palpables, la cirugía consiste en una incisión inguinal alta, para ubicar el teste, disecarlo de todos los elementos vecinos y “soltar” completamente el teste y el cordón para que llegue de manera fácil y cómoda a la cavidad escrotal. Posteriormente, debe fijarse el teste en el escroto. Esta cirugía en los tiempos actuales se realiza en forma ambulatoria y por tratarse de niños muy pequeños debe ser realizada por un especialista.

En testículos no palpables los pasos a seguir se resumen en el siguiente cuadro esquema. (Fig.1)

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Realizar una exploración laparoscópica sirve tanto de forma diagnóstica como terapéutica.Si los testículos están ubicados intraabdominalmente pueden aparecer vasos ciegos lo que implica que no existen, dando fin a la cirugía. O bien, puede que se vea el teste en el abdomen y, en ese caso, habrá que decidir si la cirugía se realizará en uno o dos tiempos, completando el proceso en una instancia o preparando la zona para, luego de unos meses, realizar la orquidopexia.

A aquellos pacientes a los que se ha diagnosticado de ausencia testicular se les puede ofrecer, a una edad adecuada (10 o 12 años) la posibilidad de implantar una prótesis testicular. Se usa en aquellos niños que han perdido un testículo y que pueden presentar problemas sicológicos y/o sociales. Esta prótesis debe ser solicitada por el propio paciente.

Las complicaciones pre operatorias relacionadas a esta malformación se deben a que el testículo en posición alta no tiene un desarrollo normal lo que afecta su espermatogénesis llevando a diversos grados de infertilidad, lo que no significa necesariamente que el paciente tendrá problemas de paternidad ya que sólo se necesita de un espermio para fecundar un óvulo. También es conocido el riesgo de desarrollar cáncer testicular. En la población adulta normal las probabilidades se calcula en 0,0021 por ciento; mientras que en personas que han tenido TND el riesgo es de 0,028 por ciento, es decir, tienen cerca de 10 veces más posibilidades de desarrollarlo. Por último, se han descrito complicaciones sicológicas relacionadas con la ansiedad que podrían presentar los padres debido a la futura fertilidad de su hijo.

Por otra parte, las complicaciones post operatorias alcanzan un bajo porcentaje. La más común es la infección de la piel, que bien tratada con antibióticos, no debería dar problemas. También se pueden apreciar hematomas que ceden con el tiempo. Existe un porcentaje que puede presentar atrofia testicular por daño de los vasos testiculares, pero es muy poco frecuente. Se estima que el grado de recurrencia es menos del 2 por ciento.

Luego de la intervención quirúrgica, el paciente deberá acudir a control médico dentro de la primera semana post operación para vigilar el estado de la cicatrización y que el testículo haya quedado bien ubicado. Luego, cerca de la tercera o cuarta semana, se realiza otro control en el que, si todo está bien, recibe el alta para retomar la vida normal. El niño debe controlarse otra vez a los dos y seis meses después de la cirugía, a fin de corroborar que la cicatrización del cordón sea la adecuada. En caso de que sea correcta estaría de alta, pero si la cicatrización aún se mantiene activa, los controles se harán algo más frecuentes y durante más tiempo porque el testículo podría volver a subir, y en ese caso, eventualmente, podría requerir de una nueva cirugía apoyada con terapia hormonal.

 

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Se define Reflujo Vésico – Ureteral (RVU) como la devolución de orina, a través del uréter, desde la vejiga hacia el tracto urinario superior, pudiendo llegar incluso hasta el riñón. Esto se debe a un defecto en la unión vésico ureteral. Su incidencia se calcula entre 0.4 – 1.8 por ciento de la población pediátrica que no ha presentado Infección del Tracto Urinario (ITU), y cerca de un 10 – 40 por ciento en pacientes que sí lo han hecho. Durante el periodo de recién nacido (RN), se ve más en hombres que en mujeres, situación que se invierte cerca del año de vida. El RVU se encuentra con mayor predominancia en la población blanca. Además, se ha comprobado que un 30 – 35 por ciento de los hermanos (as) de pacientes que han sido diagnosticados con este tipo de reflujo lo presentan de forma asintomática.

Para que exista RVU se sabe que la relación de 1:4 entre el diámetro del uréter y el largo del mismo debe estar alterada, pero su real causa aún es incierta. Se cree que el reflujo podría ocasionar daño como infección urinaria (ITU) o nefropatía crónica. Lo que no está claro es si el riñón fallaría a causa del reflujo, o bien, debido a una malformación intrauterina del órgano, este refluye.

El reflujo vésico- ureteral no presenta sintomatología por sí mismo sino que, lamentablemente, se detecta por estar asociado a otras patologías como las infecciones del tracto urinario (en un 40 por ciento de los casos) o por sus complicaciones. También, un 40% de los diagnósticos antenatales de hidronefrosis están asociados a RVU. Toda vez que un niño presenta un primer episodio de ITU se realiza un estudio exhaustivo para descartar o confirmar la presencia de este defecto. La investigación básica consiste en una ecografía renal-vesical, un DMSA que mide función de los riñones y la posibilidad de que haya quedado alguna cicatriz renal producto de la infección y, finalmente, si algunas de estas están alteradas, de una uretrocistografía (UCG) para analizar la anatomía y funcionamiento de la vejiga a través de la utilización de un medio de contraste. Otro estudio de medicina nuclear es la técnica de isotopía indirecta que permite evidenciar RVU con menor exposición a radiación que la UCG, pero con menos resolución anatómica por lo que se utiliza para controles.

La clasificación y grados del reflujo vésico-ureteral van a depender de hasta qué nivel está refluyendo la orina., tal como explica la fig. 1

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En el grado uno se aprecia una subida que sólo llega al uréter y este no presenta dilatación.

El grado dos, presenta devolución de orina hasta la pelvis renal, pero sin dilatarla.

En el grado tres existe dilatación de la pelvis renal.

El grado cuatro presenta los cálices del riñón dilatados.

El grado cinco presenta riñones extremadamente dilatados.

Se sabe que el RVU puede resolverse en forma espontánea, dependiendo del grado y de la edad del paciente. Mientras menor sea el grado (I-III) presentan tasas de resolución, al primer año de vida, cercanas al 80-85 por ciento; mientras que reflujos de alto grado (IV-V) pueden lograr tasas de 50-60 por ciento a los 3-4 años de edad. Ante estas estadísticas el primer tratamiento que se da es sólo de compañía y prevención. Al existir reflujo será inevitable que la orina suba, pero lo importante es que no esté contaminada. A fin de impedir que se produzca una infección se receta el uso de antibióticos a permanencia. Además, se repiten las ecografías para tener registro del estado del riñón, y pasado un tiempo, también una nueva uretrocistografía, o bien, una cistografía isotópica directa de control porque tiene menos radiación.

Cuando el paciente de RVU es un niño hombre menor de 1 año, se recomienda realizar una circuncisión. Esto se debe a que dentro del prepucio se encuentran bacterias en forma normal y, la estrechez que produce la fimosis, generaría cierto grado de resistencia, entonces, la presión que ejerce, facilitaría la infección producto del actuar de estas bacterias. A veces, los padres de los menores estiman conveniente aprovechar la misma cirugía de circuncisión para solucionar el reflujo, evitando el tratamiento profiláctico que exige perseverancia y rigurosidad, pero dicho sea de paso, esa decisión solamente corresponde a los papás, luego de convesar todas las opciones con su urólogo infantil.

Si el RVU no se soluciona en el tiempo, el tratamiento entonces es quirúrgico. Este consiste en reconstruir la relación entre el diámetro y el largo del uréter (1:4). Las indicaciones para intervenir quirúrgicamente a un niño con RVU son:

  • RVU que no se resuelve espontáneamente en el tiempo, o que por estadística será poco probable que lo haga (Grado V).
  • RVU que a pesar de estar con tratamiento antibiótico profiláctico presenta complicaciones como ITU.
  • RVU que se acompaña de patología anatómica asociada (divertículos, ureteroceles, obstrucción unión vésico ureteral, megaureter).
  • RVU que se acompaña de deterioro de la función renal.
  • Entorno familiar que haga poco probable que siga tratamiento antibiótico profiláctico.
  • Paciente mayor de un año donde no se desea continuar con profilaxis antibiótica, por lo que se decide tratamiento quirúrgico.

En cuanto a la corrección quirúrgica de la relación diámetro ureteral podría realizarse de dos maneras. La primera es a través de tratamiento quirúrgico tradicional que consiste en realizar una incisión por sobre el pubis y construir más túnel. Con la utilización de este método el paciente queda algunos días interno en el hospital ya que necesita una sonda. El procedimiento también se puede realizar en forma mínimamente invasiva ya sea por laparoscopía o robótica y tiene un éxito de 99%. La segunda opción, es recomponer la relación disminuyendo el diámetro del uréter. Con el niño dormido, se introduce un cistoscopio a través de la uretra. Este instrumental posee una cámara y una aguja. Al llegar al uréter se inyecta una sustancia que levanta un montículo del tamaño apropiado para solucionar la proporción. La cirugía se realiza de forma ambulatoria y el paciente puede retomar su vida normal al día siguiente de la intervención. El éxito del método es del 85-90%.

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico, ya sea abierto o endoscópico son esencialmente la recidiva del RVU y la posible obstrucción del uréter distal que, por lo general, es pasajera, sin embargo, el tratamiento quirúrgico presenta, además, complicaciones inherentes a cualquier cirugía, como infección, sangramientos y complicaciones de la herida operatoria.

Una vez realizada la intervención el paciente continúa con tratamiento antibiótico por algunos días más, y pasado el procedimiento no debiera presentar nuevas infecciones del tracto urinario. A veces, y especialmente en las niñitas, reaparecen las ITU, pero ya no por una alteración de la unión vésico- ureteral sino por malos hábitos miccionales relacionados a la cultura de retener la orina por un tiempo extremadamente largo. De todas maneras, los controles post operatorios continúan hasta dos años después de la cirugía ya que se ha comprobado que en un 3 por ciento de los casos los pacientes pueden desarrollar algún tipo de obstrucción en la unión, y se debe evitar que eso pase.

 

 

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Es un defecto peneano caracterizado por la ubicación anómala del meato urinario, el cual se encuentra en algún lugar de la cara ventral del pene, entre el periné y el glande. Además, puede presentar una incurvación del pene producto, por lo general, de un defecto de piel llamado cuerda, o a veces de la existencia de un tejido fibroso que rodea la placa uretral y se adhiere a los cuerpos cavernosos. También es característico el encontrar el prepucio alado (Fig 1). La ubicación final del meato urinario que se logra después de liberar la cuerda determinará, en gran medida, la técnica que tendrá que elegir el cirujano para reparar el defecto. La incidencia de la enfermedad es de 1:300 varones nacidos vivos.

La causa del hipospadias es desconocida. Menos del 5 por ciento de los pacientes pueden estar explicados por anormalidades en el metabolismo de hormonas masculinas, defectos en los receptores de andrógenos o  defectos genéticos. La mayoría de los casos no tienen explicación. Sin embrago, tanto los “Centers for Disease Control and Prevention” como otros centros alrededor del mundo, han reportado que la incidencia del hipospadias se ha duplicado desde la década de los 60´. Una posible explicación para este aumento puede estar en la contaminación ambiental. Muchas sustancias denominadas “disruptores endocrinos” se encuentran en el agua en cantidades pequeñas, pero que pueden bioacumularse y concentrarse en elementos de la cadena alimenticia humana.

Se han propuesto entonces, factores etiológicos de tipo genéticos y no genéticos. Los primeros están determinados por una incidencia familiar de 10 por ciento. Un riesgo de 1,4 por ciento si el padre es portador de hipospadias y, en el 34 por ciento de los pacientes, hay antecedentes de padres con anomalías testiculares como criptorquidia, varicocele, espermatocele y atrofia post paperas. Está claro que en la gran mayoría de los pacientes el cariotipo es normal. Por otra parte, los no genéticos estarían relacionados con factores como la edad materna, mientras más jóvenes mayor incidencia, pero no se sabe por qué; la estacionalidad (más frecuente en invierno); ingestia materna de andrógenos u otras drogas (anticonvulsivantes); rubéola materna o diabetes gestacional.

Tradicionalmente se clasifican de acuerdo a la ubicación del meato en: proximales, medias y  distales.

Distales: Son las hipospadias más frecuentes, el 70%, y las más leves. En este tipo, el meato urinario se encuentra cerca del glande y el pene parece estéticamente normal, casi sin curvatura.

Medias: Constituye un 10% de los casos. El orificio lo encontramos en la parte media del pene, normalmente en la cara inferior, provocando una cierta curvatura del pene hacia el vientre.

Proximales: Son las más graves. Las encontramos en un 20% de los casos. El orificio uretral se ubica muy distal del glande, en la zona que une el escroto con el pene o en la base de este. La curvatura es muy pronunciada.

También existe una clasificación funcional y más moderna, en la que se indica el nivel del meato (antes y después de la corrección de la cuerda), la característica del prepucio (incompleto o completo), la hendidura del glande (hendido, hendido incompletamente o plano), el ancho de la placa uretral, el grado de rotación peneana y la presencia o no de transposición penoescrotal (Fig. 2)

Figura 1 : Muestra las tres características clínicas de las hipospadias: meato ectópico en la cara ventral, incurvatura del pene y prepucio alado.

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Fig. 2

 

Los pacientes diagnosticados de hipospadias deben ser estudiados para descartar otras anomalías asociadas a este cuadro. Dentro de las más comunes se encuentran las alteraciones del desarrollo sexual. Un falo pequeño o que presente criptorquidia (sobre todo si es bilateral), indican que es necesario realizar un completo estudio hormonal y genético. Sin embargo, en casos de hipospadias con testículos bien ubicados y un falo aceptable no parece razonable seguir adelante con estudios que, en general, no aportarán mayores datos.

La incidencia de anomalías del tracto urinario asociadas al hipospadias, varía entre  6 por ciento y  24,5 por ciento. Aunque la mayoría de estas asociaciones son insignificantes, hay un 12 por ciento de reflujo vesicoureteral, agenesia renal (2 por ciento) y obstrucción pieloureteral (1,7 por ciento). Otras asociaciones frecuentes son criptorquidia en un 10 por ciento y hernia inguinal en un 7 por ciento de los casos.

Esta condición, no afecta el control del esfínter urinario, pues la malformación sólo afecta a la uretra anterior, pero se debe considerar que el conjunto de alteraciones antes descritas, afecta no solo el aspecto estético sino también el funcional traduciéndose en posibles complicaciones a largo plazo como:

1.-Micción alterada, por  la inadecuada dirección del chorro de orina.

2.- Inoculación inadecuada de semen.

3.- Penetración vaginal dolorosa o imposible

4.- Alteraciones sicológicas

Dentro de las preocupaciones, también se debe considerar la ansiedad de los padres del niño, situación que debe ser entendida y considerada por el médico tratante desde su inicio, dándose el tiempo para aclarar todas y cada una de las posibles dudas que surjan.

El tratamiento del hipospadias debe ser realizado por el urólogo pediatra. La primera consulta debe ser durante las primeros días de vida, para aclarar el diagnóstico, descartar desórdenes del desarrollo sexual, esbozar un plan de tratamiento y tranquilizar a los padres señalándoles que el defecto, raras veces se debe a algo que hayan hecho o dejado de hacer antes del nacimiento del  niño.

El examen físico debe ser repetido al primer mes de vida y luego a los 3 y 6 meses, pues en ese momento el pene ha crecido lo suficiente para evaluar con precisión el grado de anormalidad y planear la reparación la que, en manos expertas, puede ser realizada desde los 6 meses puesto que el falo no crece de manera significativa hasta los 3 o 4 años.

Cuando el hipospadias es grave y el pene es pequeño o con una piel de mala calidad, se puede usar testosterona en gel (1 o 2 aplicaciones diarias) o Intramuscular (entre 25 y 100 mg) un mes antes de la cirugía para agrandar el órgano y mejorar la vitalidad y vascularización de la piel que se utilizará en la plastía.

La operación se debe realizar  idealmente entre los 6 y 18 meses de edad, antes del retiro de los pañales, pues el pene tiene un tamaño suficiente para permitir un resultado cosmético y funcional similar al que se obtiene en pacientes mayores. Además, en caso de requerir una segunda intervención, hay tiempo para programar y  solucionar problemas antes de la  escolarización del niño, evitando  así, trastornos psicológicos difíciles de recuperar.

Los objetivos de la cirugía de hipospadias son:

  • Reposición del meato uretral en el glande.
  • Lograr simetría del glande y forma cónica al efectuar su plastía
  • Enderezamiento completo del pene
  • Creación de uretra uniforme en su calibre y de longitud adecuada
  • Normalización de la erección y la micción
  • Corrección de la transposición escrotal cuando existe.

 

Existen más de trescientas técnicas para el tratamiento de hipospadias. Lo importante es que el urólogo pediatra maneje al menos 2-3 técnicas para hipospadias distales e igual número para proximales. Debe además conocer todas las posibles variaciones de la enfermedad, para elegir la  técnica adecuada de acuerdo a la anomalía que presenta el paciente.

Para Hipospadias distales las más utilizadas son: MAGPI (Meatal advancement glanuloplasty), SNODGRASS, uretroplastía con incisión y tubularización de la placa uretral y MATHIEU, que implica movilización de un flap de piel.

Para hipospadias proximales existen un sinnúmero de técnicas descritas, pero hay controversia acerca de si estas hipospadias pueden y/o deben ser reparadas en 1 o 2 tiempos. Actualmente se prefiere la reparación en 2 tiempos debido a que tiene menos complicaciones a largo plazo.

Un aspecto importante en ésta cirugía es el adecuado tratamiento de la cuerda, la que debe ser resecada completamente. Para esto se debe practicar una erección artificial  e iniciar la disección retirando el tejido fibroso que “obliga” al pene a incurvarse.

Para la reparación en dos tiempos, los principios a seguir son (A) utilizar la placa uretral lo máximo posible evitando la curvatura y (B) remover completamente la placa restante, incluso a nivel del glande. (C) preparar la nueva uretra con un injerto libre de prepucio y/o mucosa bucal

Las complicaciones referidas a la cirugía de hipospadias incluyen la aparición de fístulas y estenosis. Otras complicaciones conocidas son rotación del pene o recurrencia de la incurvación. Todas, en general, pueden describirse dependiendo la técnica hasta en un 10-20 por ciento de los pacientes. No hay que olvidar que una posible complicación subjetiva es la estética final del pene. Se han abierto grandes debates sobre quién debería evaluar este punto y bajo qué parámetros, ya sea el paciente cuando grande, los padres durante la infancia, o el equipo que lo operó.

En principio, si ocurre alguna complicación, no debe reintervenirse antes de 6 meses para permitir una adecuada y completa cicatrización de los tejidos y dar una mayor oportunidad al éxito de la nueva cirugía.

La cirugía de hipospadias es un arte complejo que requiere de un entrenamiento especial y una práctica constante para poder tener resultados óptimos y poder disminuir la tasa de complicaciones.

Con el advenimiento de suturas más finas y mejores materiales, así como el uso de magnificación óptica, la tasa de complicaciones ha ido disminuyendo con el paso del tiempo.

El hecho que existan tantas técnicas distintas y faltando tantas por crear, implica que no existe una manera ideal de solucionar un problema de múltiples presentaciones. Aún queda mucho que decir en el campo de la investigación tisular y su real utilidad clínica la veremos en un futuro no muy lejano.

 

pedrojose@cirupedia.cl 

Hidrocele o “quiste de agua” es una patología de los niños que se puede detectar desde el nacimiento y es de rara aparición después de los 5 años. Se debe a líquido acumulado en el escroto en relación al testículo.

En el feto, al tercer mes de gestación comienza la prolongación de la cavidad peritoneal por el futuro canal inguinal, llegando hasta las eminencias genitales (lo que será el escroto o labios mayores), formando el conducto peritoneo vaginal (CPV). Al séptimo mes, comienza la segunda fase de descenso testicular en la que los testículos comienzan su paso por el canal inguinal, guiados por el Gobernaculum. Este proceso se completa antes del parto, una vez que se incorpora el teste a la porción final del CPV. En ese momento comenzaría el cierre del conducto, descendiendo antes el testículo del lado izquierdo.

Durante el proceso de cierre del conducto pueden existir irregularidades que afecten la continuidad del conducto peritoneo vaginal dejando un CPV persistente (CPVP). Este podría no tener ninguna manifestación clínica (20 por ciento de autopsias de adulto) o, también, puede dejar una comunicación que sólo permita el paso de líquido peritoneal (Hidrocele Comunicante); una comunicación amplia con capacidad para que pasen vísceras u otras estructuras (Hernia); puede cerrarse en forma incompleta dejando una cavidad en la mitad del trayecto (Quiste de Cordón) o dejando una cavidad con líquido al final del CPV junto con el testículo (Hidrocele no Comunicante).

En los hidroceles con manifestación clínica se aprecia un aumento de volumen a nivel inguino-escrotal, que en el caso de los no comunicantes no sufre gran variación de tamaño. Por su parte, los de tipo comunicante presentan variaciones dentro del mismo día, menores al momento de despertar, pero en la medida que el niño se mueve y aumenta su presión abdominal, también aumenta el líquido en el escroto, alcanzando su máximo al final del día, para luego volver a reabsorberse durante la noche.

Otro elemento clínico es que el hidrocele presenta transiluminación positiva al poner una linterna bajo el escroto en una pieza oscura. El problema es que, a veces, es indistinguible de una hernia inguinal, por lo que esta prueba no es categórica para el diagnóstico.

El diagnóstico es básicamente clínico y hecho por el urólogo pediatra o cirujano infantil, sin embargo, existen algunos casos en los que su detección no es tan sencilla pudiendo confundirse con hernia inguinal, varicocele o tumor testicular. Para aquellos niños el método de elección es la ecografía inguino-escrotal, que es capaz de pesquisar el CPVP y/o distinguir otras posibles causas de aumento de volumen.

Debido a que la gran mayoría de los hidroceles se resuelven espontáneamente en los primeros 12- 18 meses meses de vida, debido al cierre del CPV, hay que controlarlos en forma periódica para estar atento ante cualquier cambio que ocurra, debido a que podrían convertirse en una hernia inguinal.

Se resuelven quirúrgicamente solo aquellas hidroceles en los que ha variado la clínica debido a aumento de volumen, dolor o molestias. También, en todo niño mayor de 18 meses porque el conducto peritoneo vaginal ya no cerró y, por último, en aquellos menores de 1 año en los que hay riesgos de una hernia inguinal.

Es importante recalcar que nunca se debe puncionar un hidrocele, ya que se va a reproducir y está el peligro de puncionar un asa intestinal en caso que se trate de una hernia inguinal, con lo que se complicaría la situación.

Las potenciales complicaciones de la cirugía son escasas, pero pueden incluir:

  • Hidrocele Residual, es decir, que se reproduzca. Se debería resolver espontáneamente en la mayoria de los casos; sino hay que re-operar
  • Hematoma escrotal. Se resuelve espontáneamente
  • Alteración del Conducto Deferente: Es cerca de 1 por ciento.

Infección de herida

  • Sangrado de la herida

Una vez resuelto el cuadro el pronóstico es bueno y la funcion hormonal y reproductiva del tetses no debería verse afectada por esta patología.

 

pedrojose@cirupedia.cl

 

La Hernia Inguinal (HI) se puede definir como la protrusión o salida de contenido abdominal (intestino, ovario, trompa uterina, etc.) por el canal inguinal, que en niños, por lo general, se debe a persistencia del conducto peritoneo vaginal (CPV).

En términos generales existe un 0,8 a 4,4 por ciento de los niños que presenta HI, con mayor frecuencia los prematuros (16 -50 por ciento). En hombres es 6 veces más frecuente que en mujeres. La incidencia familiar es cercana al 11 por ciento y un 60 por ciento se presenta en el lado derecho, un 30 por ciento en el izquierdo y un 10 por ciento es bilateral.

En el feto, al tercer mes de gestación comienza la prolongación de la cavidad peritoneal por el futuro canal inguinal, llegando hasta las eminencias genitales (lo que será el escroto o labios mayores), formando el conducto peritoneo vaginal (CPV). En los niños, al 7º mes, comienza la segunda fase de descenso testicular en la que los testículos comienzan su paso por el canal inguinal, guiados por el gobernaculum. Este proceso se completa antes del parto, una vez que se incorpora el teste a la porción final del CPV. En ese momento comienza el cierre del conducto y el testículo del lado izquierdo desciende primero.

Durante el proceso de cierre del conducto pueden existir irregularidades que afecten la continuidad del conducto peritoneo vaginal dejando un CPV persistente (CPVP). Este podría no tener ninguna manifestación clínica (20 por ciento de autopsias de adulto) o, también, puede dejar una comunicación amplia con capacidad para que pasen vísceras (Hernia).

La clasificación de hernia inguinal se divide en: directas cuando se debe a una falla de la pared posterior del canal o, indirectas, si es por persistencia del conducto peritoneo vaginal (CPV). La mayoría de las veces, cuando se hace referencia a HI en los niños, se piensa en una indirecta ya que estas alcanzan casi el 100 por ciento de los casos.

La hernia se presenta con un aumento del volumen en el canal inguinal, que se hace más evidente en la medida que el niño se esfuerza. El tamaño es variable, pero puede llegar hasta el escroto en los hombres y hasta los labios en las mujeres. Esta patología puede estar presente desde recién nacidos o descubrirse más adelante, sin importar la edad. Al principio puede ser detectada por los padres, pero es de vital importancia la certificación del diagnóstico por parte del médico ya que de no tratarla a tiempo podría producir una Hernia Inguinal Atascada (HIA). Si evoluciona en el tiempo, aumenta el edema y comprime el retorno linfático, luego el venoso, y podría llegar a alterar el retorno arterial con lo que se produciría isquemia del intestino, es decir, falta de irrigación, generándose una Hernia Encarcelada (HIE) que, posteriormente, puede llegar a gangrena y perforación.

El riesgo de una HIA es de aproximadamente un 12 por ciento, sin diferencia de género ni por lado de presentación. Influye la edad del niño, ya que en menores de 1 año la probabilidad es cercana a un 75 por ciento. Curiosamente, el riesgo de HIA en prematuros no es tan alto, lo que se explicaría por estar en mayor vigilancia y por los cuidados de la UCI neonatal.

Lo esencial para el diagnóstico es el examen clínico del especialista quien muchas veces, al examinar al niño, apreciará la HI e intentará reducirla, pero, en otras ocasiones, puede que no sea visible por lo que habrá que tratar de aumentar la presión abdominal con la idea de reproducir la hernia. Para lograr este fin existen diversas maniobras como poner de pie al niño o apretar un poco el abdomen. Los niños mayores pueden inflar un globo; mientras que el llanto de los niños menores puede ser útil. En definitiva, generar maniobras de valsalva que aumenten la presión abdominal. En algunas ocasiones, cuando la historia clínica se vuelve dudosa se realiza una ecografía inguinal para pesquisar el CPVP, líquido o estructuras en su interior.

La hernia inguinal nunca se resolverá de forma espontánea, por lo que su tratamiento es siempre quirúrgico. Si no se ha atascado, la cirugía no es de emergencia, pero debe ser resuelta sin demora, especialmente en niños pequeños. Existen muchas más complicaciones en aquellos procedimientos de urgencia que en los electivos. De presentar atascamiento, debe ser reducida para su pronta resolución, pero si no se puede reducir, la intervención debe ser inmediata (dentro de las próximas horas).

Existe controversia sobre si es necesario explorar el lado contralateral al momento de la cirugía o no, ya a que no es inocua la exploración quirúrgica, como tampoco sería bueno dejar una potencial hernia que podría complicarse en el futuro. El protocolo actual indica realizar la exploración en aquellos niños que presenten riesgo anestésico, para evitar otra anestesia en el futuro, o riesgo operatorio por patologías asociadas. También en las niñas menores de 2 años que presenten HI izquierda, debido a que es más frecuente que luego presenten una al lado derecho. Esta exploración podría ser en forma tradicional o laparoscópica.

Las complicaciones asociadas a la cirugía incluyen, además de infección y sangrado de la herida operatoria, hidrocele residual que, por lo general, se resuelve espontáneamente; hematoma, desaparece con los días; puede existir recurrencia de la hernia, lo que ocurre en un 0,8 por ciento de las cirugías electivas y 20 por ciento en HIA; podría haber alteración del conducto deferente por ligadura o sección accidental, en un 1,6 por ciento de los casos; atrofia testicular por daño vascular que tiene una incidencia de 1 por ciento para las electivas, mientras que en las de urgencia se da en un 5 por ciento; obstrucción intestinal, requiere cirugía de emergencia.

La hernia inguinal es una patología común de la infancia. Su diagnóstico es relativamente sencillo y su tratamiento siempre quirúrgico, si es detectada a tiempo tiene una buena evolución sin mayores complicaciones en el post operatorio. Al ser una cirugía ambulatoria, ese mismo día el paciente se puede ir a su casa, pero debe estar en reposo relativo sin ir a clases los primeros 3-5 días, hasta su próximo control, y sin deporte por al menos 15 días. En niños, debido al posible riesgo al testículo el seguimiento dura más tiempo (2 meses) y en las niñas, si todo está bien, al mes podrían ser dadas de alta.

 

 

pedrojose@cirupedia.cl 

Se entiende por fimosis una estrechez prepucial que impide la retracción del prepucio en forma cómoda y sin molestias sobre la totalidad del glande.

Al nacer se presenta como condición natural ya que durante el proceso embrionario el prepucio y el glande nacen de un tejido común. En el quinto mes de gestación ambos tejidos permanecen unidos y es cerca del momento del parto cuando estos comienzan a separarse, lo que en algunos niños se manifiesta como esmegma neonatal, es decir, acumulación de secreción que va ayudando a separar el glande del prepucio. Este proceso puede durar un par de años, y se espera que en el segundo peak hormonal (cerca de los 4 años) el prepucio llegue a ser completamente retraíble.

La inflamación de la piel genital producto del uso de pañales podría impedir este fenómeno, promoviendo la fimosis y el retardo en esta maduración. Otra causa que puede producir estrechez se debe a las infecciones del prepucio, que van provocando cicatrices, imposibilitando su retracción. También se ha visto que los “masajes” prepuciales provocan el mismo efecto creando pequeñas fisuras que, al cicatrizar, generan fibrosis de la zona, razón por la que ya no se indican.

El diagnóstico es netamente clínico y es el especialista quien comprueba la condición fimótica. También existen otros síntomas que podrían orientar al diagnóstico, estos corresponden a balonamiento, cuando el prepucio se hincha por la orina y/o la irritación del prepucio distal. Existe también el cuadro de balanitis, que representa una infección del prepucio.

El tratamiento es quirúrgico, se llama circuncisión. Este es el más común y consiste en resecar la zona estrecha en forma completa. Puede ser radical, quedando el glande completamente expuesto o más conservadora, resecando el anillo estrecho y la piel residual cubre parcialmente el glande, pero ahora sin estrechez.

Si bien es cierto que la Academia Americana de Pediatría, proponía la circuncisión en todo niño recién nacido, incluso con anestesia local en la consulta, porque se pensaba que la circuncisión disminuiría el índice de cáncer de pene, de cáncer de cuello uterino, el riesgo de parafimosis y de enfermedades de transmisión sexual, esto ya no es una práctica habitual y las indicaciones para una circuncisión son:

  • Niños que presentan fimosis sobre los 4 años.
  • Niños con balanitis a repetición.
  • Niños que presentan una parafimosis (inflamación prepucial al retarerse y no poder vover a la normalidad).
  • Niños que se presentan en el contexto de una infección urinaria en especial mayores de 1 año.

Se ha discutido la utilidad del uso de tópicos hormonales en forma local (Betametasona), pero los resultados son controversiales. Existen estudios que muestran que, al dejar de usar la crema, la estrechez vuelve a su punto de inicio, en cambio en otros, se ha tenido éxito en el tratamiento de la fimosis. La duda que aún no se ha resuelto es ¿cuántos de los casos de éxito iban a solucionarse de todas maneras por evolución natural?

La fimosis debe ser tratada sin urgencia, pero dentro de un plazo razonable luego del diagnóstico. Esto se debe a que una estrechez extrema puede provocar un real impedimento para la salida de orina, generando irritación local, infección, dolor al orinar y, en algunos casos, síntomas sugerentes de obstrucción. Además, podría presentarse una Balanitis Xerótica Obliterante, produciendo una infección peneana que pasa desapercibida y, como consecuencia, provoque una cicatrización anómala de la piel dejando una fimosis.

Existen complicaciones inherentes a todo acto quirúrgico como sangramiento, infección, dehiscencia de sutura que por tratarse de una cirugía habitual en los centros especializados, su porcentaje actual es menor a 3 por ciento. Otros posibles riesgos son: corte del glande y estrechez de meato al producirse una cicatrización anómala por alteración de la arteria del frenillo (frenular), las que se pueden solucionar con dilataciones meatales ambulatorias y, si esto fracasa, se puede realizar una meatotomía, es decir, abrir el meato en forma quirúrgica en pabellón.

También puede haber un resultado cosmético poco favorable: algunos pacientes durante y después de la cirugía desarrollan edema por debajo del glande, lo que no se resuelve en el postoperatorio, quedando con un aspecto diferente al esperado, sin tener complicaiones funcionales inmediatas ni a futuro. Por otro lado, las expectativas de los padres puede que no sean concordantes con los resultados finales, por lo que deben conversar ampliamente este tema con el cirujano.

Al ser una cirugía ambulatoria, el niño se va ese día para su casa. Deber estar en reposo relativo los primeros 3-5 días, hasta el primer control, y luego sin hacer deportes por al menos 10 días. Clínicamente está de alta al mes, pero, por lo general, se deja un control más a los 2 meses post cirugía para evaluar el real aseo que tiene que hacerse del pene.

 

pedrojose@cirupedia.cl

El síndrome escrotal agudo corresponde a uno de los pocos diagnósticos de urgencia en urología pediátrica. Requiere de detección precoz y manejo oportuno. Los diagnósticos diferenciales que se deben plantear en estos casos son básicamente tres: torsión testicular, torsión de hidátide y orquiepididimitis. Dependiendo de la edad del paciente, existe mayor probabilidad de un diagnóstico respecto del otro. En niños prepuberales hay mayor probabilidad que corresponda a una torsión de hidátide, sin embargo, en post puberales la probabilidad de que un síndrome escrotal agudo se trate de una torsión testicular es altísima (86 por ciento).

A) Torsión Testicular

Sin lugar a dudas, el más grave de los diagnósticos diferenciales de escroto agudo. Ocurre cuando el cordón espermático, del que se sostiene el testículo, se tuerce impidiendo la llegada de sangre hasta el teste afectado. Su ocurrencia puede terminar en la pérdida del testículo ya que puede morir de necrosis debido a la falta de irrigación sanguínea, por lo que su tratamiento oportuno, quirúrgico, se debe realizar antes de 6 horas. La presentación del cuadro tiene su peak es entre los 12 y 16 años, sin embargo, se observa durante toda la vida, incluso en etapa intrauterina. Existen diversas teorías acerca de su causa entre las que se encuentran: trauma del escroto, frío, actividad deportiva intensa o excitación sexual.

Existen dos tipos de torsión testicular:

Intravaginal, consiste en testículos en los que la capa que los recubre, llamada túnica vaginal, no está bien adherida a la cara posterior del teste lo que permite que el cordón espermático, que es más largo de lo habitual, tenga mayor movilidad por lo que el testículo puede girar sobre su eje, presentándose como una figura semejante a un badajo de campana. Este tipo es el más común en pacientes puberales y adultos.

Extravaginal, consiste la torsión del testículo incluida la túnica vaginal. Este tipo se ve más en recién nacidos debido a las torsiones intraabdominales que pudo haber sufrido durante el descenso testicular. Lamentablemente, en muchos de estos casos el testículo se ha perdido en la etapa gestacional debido a la prolongada ausencia de irrigación sanguínea. El tratamiento consiste en que una vez que ha nacido el niño se extrae el teste dañado y se fija el contralateral con una orquidopexia.

El caso clínico tipo corresponde a un joven post puberal quién, por lo general, mientras duerme comienza con vómitos y con dolor abrupto e intenso en región inguinoescrotal. Al examen físico destaca un ascenso y horizontalización del teste afectado; región testicular, enrojecida y extremadamente sensible; abolición del reflejo cremasteriano debido a la irritación provocada por el cuadro que deja el testículo fijo no permitiendo que estos suban y bajen en forma normal y, dependiendo de las horas de evolución, cambios en la piel escrotal adyacente. En algunos casos se describe incluso dolor para orinar (disuria), haciendo más complejo el diagnóstico diferencial con orquiepididimitis. Este cuadro clínico completo es difícil de encontrar en la práctica clínica. En niños más pequeños, puede no haber dolor testicular, sino dolor abdominal bajo y simular una apendicitis. Otros diagnósticos diferenciales pueden ser los de hernia inguinal, hidrocele o, incluso, tumor testicular. En aquellos casos donde existe duda se realiza una ecografía doppler testicular. Si esta muestra una disminución o ausencia del flujo sanguíneo hacia el testículo, confirma el diagnóstico.

El tratamiento consiste necesariamente en una exploración quirúrgica la que, idealmente, debe realizarse antes de las 4-6 horas de iniciado el dolor, tiempo después del cual la vitalidad testicular se reduce dramáticamente. La cirugía consiste en realizar una incisión escrotal y destorcer el cordón espermático (180°, 270° hasta 360°), luego se revisa la vitalidad testicular una vez que vuelve a llegar una correcta irrigación sanguínea. En los casos que el testículo no esté viable este debe ser resecado, por el contrario, si está viable debe ser fijado. Dado que esta patología corresponde a una variante anatómica, se asume que existe de manera bilateral, por lo que siempre debe fijarse el testículo contralateral.

A pesar de que es posible salvar un gran número de testículos con una intervención oportuna, el pronóstico habla de que existiría una disminución en la calidad de la esperma, que va del 50 por ciento hasta el 80 por ciento, dependiendo del estudio, siendo mayor cuando ésta ocurre en etapa de adolescente y adulto. Sin embargo, esta alteración en la función espermatogénica que afecta en forma y número a los espermios no necesariamente se traduce en infertilidad ni disminución de la paternidad (capacidad de tener hijos) ya que esta también dependerá de la fertilidad femenina.

 

B) Torsión de Hidátide

La hidátide de Morgagni corresponde a una variante anatómica en forma de pequeña apéndice que se presenta en el borde superior del testículo y que se presente en el 92 por ciento de los hombres

El diagnóstico es clínico, pero el dolor puede ser menos intenso y de instalación gradual en comparación con la torsión testicular, sin embargo, no siempre es fácil hacer el diagnóstico diferencial con la torsión del testículo. A medida que pasan las horas, la hidátide torcida en su propio eje va disminuyendo su vascularización y aparecería un punto azul sobre el testículo, en la posición de la hidátide, pero muy pocas veces es posible de encontrar.

En aquellos casos en los que no es posible diferenciar con certeza el diagnóstico con el de torsión testicular o cuando el dolor es muy intenso se realiza exploración quirúrgica y si, efectivamente, correspondía a una hidátide torcida esta se extrae. No es necesario extirpar la contralateral. En los casos en los que existe certeza absoluta que corresponde a torsión de hidátide y no torsión testicular y si el dolor lo permite, se podría optar por manejo médico con analgésicos orales y reposo. Esto se debe a que al no contar con la irrigación adecuada la hidátide se resecará y, finalmente, no será más que una calcificación que no afectará el funcionamiento testicular.

C) Orquiepididimitis

Corresponde a una infección del epidídimo y del testículo que, en niños, la mayoría de las veces es viral, en pre púberes bacterias de la flora intestinal y en adultos la clamidia y gonorrea. En aquellos pacientes con antecedente de uropatía obstructiva baja la causante serían las bacterias de eschericia. coli y pseudomona. En aquellos casos de infecciones recurrentes, hay que descartar malformación genitourinaria subyacente (vejiga neurogénica, uréter ectópico, reflujo vesicoureteral, etc.).

El diagnóstico es clínico y está definido por dolor testicular durante varios días acompañado por síntomas urinarios como dolor para orinar (disuria), orina turbia, fiebre y compromiso del estado general. Al examen físico presentan eritema y dolor escrotal, testículo duro y dolor a la palpación de la cabeza del epidídimo. Para certificar el diagnóstico se requiere de examen de orina con urocultivo y en caso de realizarse ecografía doppler se observa un aumento de la vascularización

En casos de duda diagnóstica con torsión testicular y cuando no se cuenta con métodos para certificar el diagnóstico se recomienda exploración quirúrgica también en casos de abscesos escrotales o testiculares. El manejo médico incluye analgésicos y antibióticos si se sospecha infección bacteriana (ciprofloxacino, cefadroxilo).

La orquiepidimitis tiene un buen pronóstico en niños sanos con un solo episodio, mientras que después de varios episodios de infección podría haber atrofia testicular.

 

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