DIAGNÓSTICO


ANTENATAL

CUERPO HUMANO

Obstrucción Pielo Ureteral e Hidronefrosis

Obstrucción pielo ureteral (OPU) se define como una restricción al paso de la orina en la unión uretero-pélvica con aumento de la presión y del tamaño de la pelvis renal. Dependiendo de factores como la edad de presentación (antenatal o postnatal), tiempo de evolución, uni o bilateralidad y la presencia de infección, puede llegar a alterar la función de los riñones produciendo, incluso, nefropatía.

No hay que confundir con hidronefrosis que es es la dilatación de la pelvis y/o cálices renales que están ubicados en la vía urinaria superior. Algunas pueden tener como origen una obstrucción pielo ureteral, sin embargo, no es una condición necesaria para la existencia de esta condición

La incidencia de OPU en niños nacidos vivos es de 1:1500, pero considerando aquellos niños con diagnóstico antenatal de hidronefrosis, se estima que cerca de un 50 por ciento corresponde efectivamente a una obstrucción, el resto de ellos solo presenta una dilatación de la pelvis renal (hidronefrosis), sin necesariamente requerir corrección quirúrgica. Los hombres se afectan más que las mujeres en relación 2:1, y es más frecuente en el lado izquierdo (65 por ciento)

Durante el desarrollo fetal el riñón se forma de un segmento ureteral que “impacta” al tejido renal. Este proceso ocurre alrededor de la quinta semana de gestación. Luego, se continúa con la formación del árbol urinario hasta que cerca de los 35-37 días de gestación se encuentra una membrana ureteropélvica. Como el uréter es en su inicio un tubo sólido, este comienza a canalizarse desde adentro hacia fuera, lo que debería terminar con la disolución de la membrana urétero pélvica entre los días 43 y 49 de gestación. Luego se inicia una reabsorción tubular para comenzar con la producción de orina cerca de las 10 semanas de gestación.

Las causas de esta OPU es desconocida, pero se sabe que en la formación del tubo del uréter a la pelvis este debiera volverse permeable durante la gestación y, a veces, eso no sucede generando dilatación y, por tanto, obstrucción de causa intrínseca. Cualquier anomalía en este proceso podría originar una OPU en diversos grados de magnitud. Si la obstrucción se produce en etapas precoces del embarazo, puede que la formación renal (nefrogénesis) se altera de tal manera que origine una displasia de los riñones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, lo que se aprecia es una estrechez de la unión pieloureteral explicada por un defecto muscular intrínseco. En los niños mayores (10-14 años), la presencia de vasos polares inferiores, es decir, vasos anexos que llegan al riñón se asocia a su causa extrínseca produciendo una compresión o acodamiento que impide a la pelvis vaciarse de manera correcta. Esto provoca mucho dolor, de forma intermitente, en los pacientes. En menor frecuencia se puede deber a repliegues de mucosa o pólipos ureterales, que serían restos de una tubularización incompleta.

La OPU se clasifica según el diámetro de la pelvis antero –posterior (AP) medido en ecografía. El consenso actual es que en el periodo antenatal, dilataciones del diámetro de la pelvis mayores 4mm, antes de las 33-34 semanas de gestación; o superiores a 7mm, sobre ellas, corresponderían a una OPU. En el periodo postnatal, la obstrucción pieloureteral se clasifica dependiendo de la dilatación AP. Si esta es menor a 15mm se considera leve; en caso de que se encuentre entre rangos de 15 a 30 mm, moderada; dilataciones mayores a 30 mm se consideran severas.

Gracias a los actuales programas de seguimiento del embarazo, la gran mayoría de los niños con OPU son asintomáticos debido a que estas se detectan y manejan en forma precoz. Sin embargo, si el diagnóstico es tardío, en el periodo postnatal, puede presentarse con Infección del Tracto Urinario (ITU) que, en niños recién nacidos, se podría transformar en una urosepsis. También se puede detectar como masa renal palpable. En niños mayores, las manifestaciones incluyen ITU a repetición, hematuria (orina en la sangre) o cólico renal.

Durante el embarazo el estudio se realiza con ecografía antenatal para evaluar el grado de dilatación, el volumen del líquido amniótico, el grado de maduración pulmonar y el bienestar de la guagua. Por lo general se trata de una dilatación unilateral, por lo que el crecimiento íntegro de ese feto no estaría afectado. En caso de dilataciones bilaterales y con disminución del líquido amniótico –que se produce principalmente de orina- y de megavejigas se pensaría colocar un shunt entre vejiga y líquido amniótico.

Al nacer, se debe confirmar el diagnóstico con una nueva ecografía renal y vesical realizada dentro de las primeras 48 horas de vida. Este examen evalúa tanto el grado de dilatación (diámetro AP) como la calidad del tejido renal o parénquima. El estudio continúa con más imágenes al mes de vida y, dependiendo del grado de dilatación, se solicitará un cintigrama MAG-3 para evaluar tanto la función renal (normal 45-55 por ciento cada uno) como la presencia, o no, de una obstrucción. Este consiste en introducir, intravenosamente, un medio de contraste radiológico que simula la función de la orina pudiendo comprobar si la excreción de este fármaco se realiza de forma normal o, si por el contrario, hay anomalías en el proceso de eliminación.

Existen también casos en los que se observa dilatación, pero los resultados del MAG3 son normales y los riñones se vacían de forma adecuada, sin mostrar obstrucciones. A esos pacientes se les controla periódicamente con ecografías observando que no haya un crecimiento de la pelvis renal ni de los cálices, como tampoco que disminuya el parénquima o tejido que cubre los riñones. El fin de mantener estos estudios en el tiempo es poder solucionar cualquier problema, antes de que afecten, de forma irremediable, al riñón.

En un 10 por ciento de los casos, esta patología se asocia a Reflujo Vésico Ureteral (RVU), por lo que, dependiendo de los hallazgos en los exámenes anteriores se podría solicitar una Uretro-Cistografía (UCG). En casos bilaterales, o de presentar un solo riñon, también es necesario tener un estudio básico de función renal con creatinina y nitrógeno ureico. Los resultados serán analizados en conjunto con el nefrólogo pediatra.

Lo importante es que una vez que se haga el diagnóstico se contacte al urólogo pediatra para evaluar el estudio y buscar un tratamiento que disminuya las posibilidades de daño renal. El manejo inicial incluye profilaxis antibiótica para evitar una infección urinaria producto de la ectasia o acumulación de orina.

En el periodo postnatal, y debido a que solo un tercio de las dilataciones diagnosticadas en forma antenatal requieren cirugía, el manejo es esencialmente conservador. Por una parte, aquellos pacientes con dilataciones leves y moderadas, que no presenten compromiso de la función renal, y que no tengan infecciones urinarias, pueden ser manejados con un control ecográfico constante con el fin de medir su evolución. Por otra parte, aquellos niños con dilataciones mayores a 30mm o incluso menores, pero con compromiso de la función renal y/o cuadros infecciosos a repetición deben resolverse en forma quirúrgica.

La cirugía que mejorará la OPU se le denomina pieloplastía y busca eliminar el segmento obstruido. Una vez que este es resecado se unen los extremos normales del uréter con la pelvis renal y se sutura, dejando adentro un tutor o pig tail para evitar que se vuelva a producir una estenosis o estrechamiento del lumen. Este procedimiento se puede realizar tanto de manera tradicional, como mínimamente invasiva o con cirugía robótica, siendo

h

la técnica laparoscópica la más utilizada actualmente.

Lamentablemente, la mayor complicación de una OPU es la pérdida de la función renal. En algunos casos está tan deteriorada (menor a un 10 por ciento), que debe realizarse una nefrectomía. Es por ello que toda dilatación debe ser debidamente estudiada para realizar los tratamientos oportunos y así evitar la pérdida de un riñón.

Las complicaciones post cirugía, están referidas a sangramiento, infección urinaria o de la herida operatoria y filtración de orina (urinoma). En este periodo, la principal preocupación es que se desarrolle una re-estenosis, es decir, se vuelva a obstruir, la unión pielo-ureteral, lo que en un principio debe resolverse en forma quirúrgica.

El pronóstico es bastante bueno, debido a que cerca de dos tercios de las dilataciones que se diagnostican en forma antenatal desaparecen durante la observación, y sólo el resto llega a la cirugía. De los que se operan, la pieloplastía de Anderson Hynes tiene muy buenos resultados, con un 95 por ciento de éxito, haciendo que cada vez menos pacientes terminen en nefrectomía.

Luego de la intervención, el seguimiento es largo plazo, debido a que los pacientes son niños que no han completado su fase de crecimiento, por lo tanto, hay que cerciorarse de que la cicatriz crezca, de manera adecuada, junto con ellos. Por lo general, se realizan controles ecográficos seguidos que se indican después de uno, tres y seis meses, post cirugía. Luego, se controla una vez al año hasta que el niño haya crecido en forma definitiva. Lo importante es mantener el control puesto que existe evidencia que indica que entre un 3 a 5 por ciento de los pacientes puede sufrir re estenosis a largo plazo, pero no se sabe cuándo ni por qué, por lo tanto, hay que estudiarlos a todos para evitar que el riñón falle.

  pedrojose@cirupedia.cl